Módulo 3Avaliação de serviços de saúde – conceitos básicos

Introdução

Estão presentes nas agendas governamentais, acadêmicas e nas unidades prestadoras de serviços de saúde de diversos países, estratégias dirigidas para a avaliação e o monitoramento, com vistas à melhoria da qualidade do desempenho.

A melhoria da qualidade é uma abordagem que visa avaliar e melhorar continuamente o processo de produção, para responder às necessidades dos pacientes (DONABEDIAN, 2003).

A discussão do desempenho dos serviços de saúde esteve orientada, tradicionalmente, pela preocupação com a eficiência e a efetividade (LONG; HARRISON, 1985). Entretanto, ao longo do tempo, houve mudanças no foco central. Atualmente se observa, também, a priorização da segurança e do respeito ao direito dos pacientes, além de uma maior preocupação com a ocorrência de eventos adversos.

Em linhas gerais, os problemas de qualidade podem ser agrupados como decorrentes do uso (GROL, 2001; KOHN, 2000):

Excessivo (overuse)

Exemplos: antibióticos, tranquilizantes etc.

Insuficiente (underuse)

Exemplo: no infarto do miocárdio, a prescrição imprecisa quanto ao tempo de uso recomendado de aspirina e betabloqueadores.

Inadequado (misuse)

Exemplos: cesariana sem indicação e prescrição medicamentosa incorreta.

DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. Oxford: Oxford University Press, 2003.
LONG, A. F.; HARRISON, S. (Eds) Health services performance: Effectiveness and Efficiency. London: Croom Helm, 1985.
GROL R. P. Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA 2001; 286(20): 2578-85.
KOHN L. T., CORRIGAN J. M., DONALDSON M. S. To err is human: building a safer health system: a report of the Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 2000.

Este módulo introduzirá os principais conceitos na área de avaliação de serviços de saúde, com foco sobre a avaliação da qualidade.

Com essa proposta, serão apresentadas:

  • As dimensões da qualidade (eficácia, efetividade, eficiência, equidade, adequação, oportunidade, acesso, segurança e a noção de direitos dos pacientes).
  • Os conceitos de critério, padrão e referente na avaliação de serviços.
  • Os conceitos de estrutura, processo e resultados da assistência à saúde.

Este módulo está organizado em quatro temas:

  • Tema 3.1. Avaliação da qualidade
  • Tema 3.2. Abordagens para avaliação da qualidade
  • Tema 3.3. Bases para julgamento: critérios e padrões
  • Tema 3.4. Estratégias empregadas na avaliação e monitoramento da qualidade

Vamos passar, agora, ao Tema 3.1. Avaliação da qualidade.

Tema 3.1Avaliação da qualidade

Avaliar é fazer um julgamento de valor.

Avaliação é um processo para determinar o mérito ou valor de algum aspecto ou produto desse processo.

Inicialmente, é importante fazer uma distinção conceitual entre auditoria, controle e avaliação:

Auditoria

É o processo de exame ou validação de um sistema, atividade ou informação – uma espécie de exame comprobatório.

Controle

É a verificação com objetivo de garantir a execução de um trabalho ou atividade conforme planejado.

Avaliação

É a coleta e análise de dados relativos a um programa ou intervenção, visando a ajudar na tomada de decisão.

O processo de avaliação envolve, normalmente:

  • Identificação de padrões relevantes de mérito ou valor.
  • Investigação quanto ao desempenho do que está sendo avaliado com relação a esses padrões.
  • Integração e síntese dos resultados dessa comparação.
  • A noção de qualidade remete a vários significados em função da natureza das disciplinas de base. Além disso, outros conceitos são usados como sinônimos, como as noções de excelência, efetividade, eficiência, produtividade, desempenho e qualidade total.

Dado seu caráter multidimensional e subjetivo, é necessário chegar a um acordo sobre qual das definições do termo “qualidade” interessa no caso, e quais os elementos que a constituem, com vistas à sua avaliação.

A ideia de qualidade está presente em todos os tipos de avaliação, cuja característica nuclear é fazer um juízo de valores, atribuir um valor que, quando positivo, significa ter boa qualidade.

Qual o significado da noção de qualidade na área da saúde?

Um primeiro passo para responder a essa questão é distinguir claramente os sentidos amplo e restrito do termo.

Atividade de autoavaliação

Vamos fazer uma pausa em nosso estudo para realizar uma atividade de análise. Reflita sobre a questão abaixo:

No âmbito do SUS, há divulgação de matérias jornalísticas destacando a existência de filas nos serviços de emergência. Você considera que esse problema de qualidade está associado à noção ampla ou restrita do termo, e a qual dimensão da qualidade?

Digite suas ideias no espaço a seguir e, quando terminar, clique no botão Salvar. Depois, veja se você considerou, em sua resposta, os pontos destacados nos comentários.

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Donabedian (1990), um dos autores mais importantes na área de avaliação da qualidade no cuidado ou atenção à saúde, destaca sete dimensões, que denomina “os sete pilares”. Vejamos quais são elas. Clique em cada item abaixo para saber mais:

Eficácia

Diz respeito à capacidade de uma dada intervenção de produzir um impacto potencial em uma situação ideal.

Efetividade

Grau de melhoria na saúde alcançado de fato.

É a relação entre o impacto real (prática cotidiana) de um serviço ou programa em funcionamento e o impacto potencial em uma situação ideal (estudos de eficácia).

Eficiência

Capacidade de diminuir os custos sem comprometer o nível atingível de melhoria da saúde.

É a relação entre o impacto real de um serviço ou programa em funcionamento e seu respectivo custo.

Otimização

Balanço entre melhorias na saúde e custos envolvidos para o alcance destas melhorias.

O processo de aumentar benefícios pode ser desproporcional aos custos acrescidos.

Aceitabilidade

Conformidade aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e membros de suas famílias (depende da efetividade, eficiência e otimização, além da acessibilidade, da relação médico-paciente e amenidade do cuidado).

Legitimidade

Conformidade com as preferências sociais expressas nos princípios éticos, valores, normas, leis e regulação.

Equidade

Conformidade a princípios que determinam o que é justo e legítimo na distribuição equânime, ou seja, sem distinções, discriminações ou preferências, para o cuidado e concessão de benefícios entre os membros da população.

DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, v. 114, p.1115-1119, 1990.

Ao longo dos anos, o conceito de qualidade passa a incluir novas dimensões.

Essa evolução e diversidade estão exemplificadas no quadro abaixo.

Brooke e Williams Donabedian (1980) Donabedian (1990) Palmer Macintosh & McCutcheon

Componente técnico:

1. processo diagnóstico

2. processo terapêutico

"Arte"do cuidado: interação médico-paciente

Acessibilidade e disponibilidade

Qualidade técnico-científica

Relações interpessoais

Continuidade

Eficácia

Efetividade

Otimização

Aceitabilidade:

  • acessibilidade
  • relação médico-paciente
  • amenidades
  • conformidade com as preferências do paciente-cuidado e custo

Legitimidade

Equidade

Competência:

  • técnica
  • interpessoal

Acessibilidade e disponibilidade:

  • mercado
  • beneficiário

Aceitabilidade

Segurança

Competência

Aceitabilidade

Acessibilidade

Eficiência

Adequação

Efetividade

Em 2008, nos EUA, publicou-se o “Relatório Nacional da Qualidade do Cuidado em Saúde” (National Healthcare Quality Report).

Em 2011, o Ministério da Saúde desenvolveu dois programas de avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro:

  1. Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) é um indicador síntese, que busca aferir de forma contextualizada o desempenho do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto ao acesso (potencial ou obtido) e à efetividade da atenção básica, das atenções ambulatorial e hospitalar e das urgências e emergências. Os resultados obtidos pelo IDSUS podem ser visualizados por município, estado ou região.
  2. Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), instituído pela Portaria n. 1.654 GM/MS, do dia 2 de outubro de 2015. Tem por objetivo induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à atenção básica em saúde.
Leitura complementar

Para se aprofundar nesse tema, acesse a apresentação do IDSUS, elaborada pelo Ministério da Saúde também disponível na Biblioteca do curso.

Nessa análise da qualidade do cuidado prestado, foram trabalhadas as seguintes dimensões: efetividade, segurança, oportunidade e centralidade no paciente.

Dela se depreende que um cuidado de qualidade deve ser:

Efetivo

Isto é, prestar serviços a todos com base em conhecimentos científicos dos quais todos possam tirar proveito, e evitá-los em pacientes que provavelmente não se beneficiarão deles.

Seguro

Isto é, evitar danos decorrentes de um cuidado que, na verdade, deveria ajudá-los.

Oportuno no tempo

Isto é, reduzir a espera e, às vezes, demoras ou atrasos prejudiciais, não só para aqueles que recebem, como para aqueles que prestam o serviço.

Centrado no paciente

Isto é, prover cuidado respeitoso e aceitável às preferências e necessidades, e garantir que os valores dos pacientes guiem todas as decisões clínicas.

Frente aos diversos elementos e dimensões envolvidas na qualidade dos serviços de saúde prestados, a qualidade adquire significados diversos para os diferentes atores que atuam em torno da assistência à saúde.

Usuários, prestadores e planejadores priorizam diferentes dimensões da qualidade, em função de suas preocupações básicas.

Profissionais de saúde tendem, naturalmente, a definir a qualidade em termos dos atributos e resultados do cuidado prestado por eles e recebidos pelos pacientes, isto é, enfatizam a excelência técnica do cuidado prestado e a interação entre as características do prestador e do paciente.

Para os pacientes, destaca-se que o cuidado em saúde deve respeitar as preferências e os valores dos consumidores de serviços, especialmente dos pacientes como indivíduos.

Na literatura existem diversos conceitos, citados por Blumenthal (1996), do que seja um cuidado de qualidade. Destes destacamos, como exemplos, os seguintes:

  • É o cuidado que maximiza o bem-estar do paciente, após levar em conta o balanço entre ganhos e perdas esperados em todas as etapas do processo (DONABEDIAN apud BLUMENTHAL, 1980).
  • É o cuidado que consistentemente contribui para melhorar ou manter a qualidade e/ou duração da vida (AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION apud BLUMENTHAL, 1986).
  • É o grau em que os serviços de saúde, voltados para indivíduos e populações, aumentam a probabilidade de resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional corrente (INSTITUTE OF MEDICINE apud BLUMENTHAL, 2001).

Na atualidade, este último é o mais frequentemente empregado.

BLUMENTHAL, D. Quality of care – What is it? The New England Journal of Medicine. 1996; 335(17): 891-94.
DONABEDIAN, A. Explorations in quality assessment and monitoring, v. 1: the definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor: Health Administration Press, 1980.
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Council of Medical Service. Quality of care. JAMA 1986;256:1032-1034
INSTITUTE OF MEDICINE. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press, 2001.
Atividade de autoavaliação

Vamos realizar mais uma atividade de análise.

Considerando os sete pilares da qualidade definidos por Donabedian, destaque três para ilustrar os problemas de qualidade existentes no SUS.

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Atividade de autoavaliação

Vamos encerrar este tema com uma atividade de análise e reflexão.

A avaliação da qualidade do cuidado prestado nos EUA, descrita no “Relatório Nacional da Qualidade do Cuidado em Saúde”, analisou as dimensões de efetividade, segurança, oportunidade e cuidado centrado no paciente.

Você considera que essas dimensões seriam também importantes para a realidade brasileira? Por quê?

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Com isso, finalizamos o Tema 3.1. Agora, você pode avançar para o Tema 3.2. Abordagens para avaliação da qualidade.

Tema 3.2Abordagens para avaliação da qualidade

Donabedian (1980) apresenta uma classificação dos estudos de qualidade, conforme a natureza do respectivo estudo ou avaliação – se sobre a estrutura, sobre o processo ou sobre o resultado.

Clique nos itens abaixo, para saber mais sobre os diferentes focos da avaliação de qualidade:

Estrutura

A estrutura compreende fatores referentes às condições sob as quais o cuidado é prestado.

O conceito de estrutura engloba:

  • os recursos físicos ou materiais, como equipamentos ou tecnologias;
  • recursos humanos, como número, variedade e qualificação da equipe profissional, além de características organizacionais do corpo médico e de enfermagem, atividades de ensino e pesquisa, tipo de supervisão e avaliação de desempenho;
  • recursos financeiros envolvidos na assistência, além de formas de pagamento do cuidado e dos profissionais.
Processo

O processo compreende as atividades que constituem o cuidado em saúde, incluindo diagnóstico, tratamento, reabilitação e educação do paciente.

Em geral, o conceito se refere ao conjunto de atividades desenvolvidas pelos profissionais na assistência médica prestada aos pacientes.

Resultado

O conceito de resultado se refere às mudanças (desejáveis ou indesejáveis) no estado de saúde dos indivíduos ou populações, e que podem ser atribuídas à atenção recebida anteriormente, incluindo:

  • mudanças no estado de saúde;
  • no nível de conhecimento ou comportamento adquirido pelos pacientes ou sua família, e que podem influenciar a saúde futura;
  • na satisfação dos pacientes e familiares com o cuidado e seus resultados.

Além disso, os resultados podem ser desejáveis ou indesejáveis:

  • adversos ou indesejáveis (morte, incapacidade, doença ou insatisfação), ou
  • favoráveis ou desejáveis (cura, sobrevida, recuperação do estado fisiológico, físico e emocional, ou satisfação com o serviço).
DONABEDIAN, A. Explorations in quality assessment and monitoring, v. 1: the definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor: Health Administration Press, 1980.

A esse respeito, veja a Figura 1.

Figura 1 - Relação estrutura, processo, resultado
Fonte: Martins (2004), adaptado de Donabedian (1980) e Iezzoni (1994).
MARTINS, M.; BLAIS, R.; LEITE, I. C. Mortalidade hospitalar e tempo de permanência: comparação entre hospitais públicos e privados na região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 2:S268-S282, 2004.
IEZZONI, L. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Ann Arbor: Health Administration Press; 1994.

Esses três conceitos não devem ser entendidos como atributos ou dimensões da qualidade, mas sim como enfoques para obter informações a respeito da presença ou ausência dos atributos que constituam ou definam a qualidade (isto é, efetividade, adequação etc.).

Neste sentido, Brook et al. (1977) defendem que:

"A avaliação da qualidade da assistência pressupõe a existência de uma inter-relação entre estrutura, processo e resultado, isto é, apoia-se no pressuposto de que um recurso ou tecnologia (estrutura) contribui para o diagnóstico e tratamento adequado (processo), dos quais resulta um estado de saúde favorável (resultado) "(BROOK et al., 1977).
BROOK, R. H et al. Assessing the quality of medical care using outcome measures: an overview of the methods. Med. Care, 1977;15(9 Suppl):1-106.

A esse respeito, veja a Figura 2.

Figura 2 – Inter-relação estrutura, processo, resultado

Esse modelo representa uma simplificação de uma realidade mais complexa, mas estabelece uma relação de causalidade entre estrutura, processo e resultado.

A existência e o grau dessa relação causal são estabelecidos ou presumidos previamente à avaliação de qualidade, com base em evidências científicas.

Veja a Figura 3.

Figura 3 – Relações causais estrutura, processo, resultado
Fonte: Donabedian (2003).
DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. Oxford: Oxford University Press, 2003.
É importante destacar que relações causais são probabilidades, não certezas.

As relações causais podem variar bastante em termos de sua magnitude. Observa-se baixa probabilidade associada às características da estrutura.

A presença e a força da relação de causalidade (probabilidades) determinam a validade e a utilidade de qualquer informação tomada como indicador de qualidade.

Atividade de autoavaliação

Vamos fazer uma atividade que visa a verificar a sua compreensão dos conceitos estudados até aqui.

Defina, com suas próprias palavras, os conceitos de “estrutura”, “processo” e “resultado”.

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Dentre as questões surgidas no âmbito da discussão em torno da qualidade dos serviços, há demandas de construção de indicadores de fácil obtenção e entendimento que reflitam o resultado final da assistência.

Das três abordagens, a estrutura é aquela que menos informa sobre a qualidade do cuidado, apesar de suas características constituírem condição fundamental para que o processo de cuidado ocorra.

Historicamente, nas décadas de 60 e 70 do século passado, as avaliações estiveram centradas em abordagens sobre o processo de assistência.

Contudo, isso tem mudado, nas preocupações com os serviços de saúde, na medida em que as expectativas, desejos e opiniões dos usuários ganham um papel mais reconhecido na definição, mensuração e garantia da qualidade da assistência.

LOHR, K. N. Outcome measurement: concepts and questions. Inquiry, 1988; 25(1):37-50.

Nesse quadro, o interesse por medidas de resultado da assistência pode ser entendido como manifestação dessa preocupação (LOHR, 1988).

O debate existente na área com respeito ao mérito do processo versus resultado aponta para a conclusão de que nem processo nem resultado deveriam ser a única abordagem sobre a qualidade: o uso de medidas de resultado para avaliar a qualidade dependerá da força e exclusividade da relação causal entre processo antecedente e resultado subsequente.

Sinteticamente, validade causal diz respeito à intensidade da relação entre processo e resultado. Depende da evidência científica existente sobre a força da associação entre o processo de cuidado e o resultado. Isto é, a validade causal se refere à capacidade de alguns processos de cuidado específicos em produzirem resultados específicos em condições especificas (DONABEDIAN, 1980).

Por exemplo, há evidências científicas que estimam que o uso de aspirina (ácido acetilsalisílico – AAS) dentro das 24 horas de ocorrência de eventos isquêmicos recorrentes resulta na redução de reoclusão coronariana (um novo infarto do miocárdio) e da mortalidade subsequente em 3,5 a 4,0% dos pacientes.

Seu uso é recomendado em vários protocolos clínicos: pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio (IAM) devem receber prescrição de aspirina imediatamente após a sua chegada à emergência.

Entretanto, resultados observados em qualquer situação podem ou não ser fruto do processo de cuidado prestado.

Por exemplo, o resultado do tratamento de uma determinada patologia depende ou da gravidade da doença ou da capacidade fisiológica do paciente. Logo, quando se usa uma abordagem de resultado para avaliar a qualidade do cuidado, é imprescindível saber se os resultados são de fato atribuíveis ao cuidado recebido.

Esse aspecto diz respeito ao que Donabedian (1980) denominou validade atribuível, que é a inferência de que uma determinada medida de processo ou resultado contém as mesmas características que definem a existência de validade causal. Quer dizer, refere-se à inferência de que, em qualquer situação, a relação causal entre processo e resultado é responsável pelos resultados observados.

A avaliação de resultados é mais suscetível a problemas de perda de “validade atribuível” porque estes sofrem influência de fatores intervenientes, como a gravidade da patologia (veja novamente a Figura 1), que modificam as condições específicas sob as quais a relação processo-resultado foi determinada (DONABEDIAN, 1980).

Por exemplo, um paciente com diabetes tem um prognóstico de risco pior para intervenções cirúrgicas do que outro não portador de diabetes.

Portanto, estabelecer a relação entre processo e resultado é a chave para progredir nessa arena (LOHR, 1988).

Para refletir

Por que combinar estrutura, processo e resultado?

O que você acha? Pense um pouco nisso antes de prosseguir. Recomendamos que você registre as suas ideias a esse respeito e salve de uma maneira que possa consultá-las posteriormente.

Combinar estrutura, processo e resultado é importante porque:

  • conduz a uma avaliação multidimensional, uma vez que certas informações são mais indicativas de certos aspectos da qualidade;
  • ajuda a identificar áreas e causas de problemas de qualidade;
  • a concordância na inferência obtida de vários tipos de indicadores aumenta a confiança na validade das inferências sobre a qualidade;
  • a discordância na inferência obtida de vários tipos de indicadores sugere dados incompletos, medida imprecisa ou deliberadamente falsificada, ou resultados mensurados inadequadamente com relação ao tempo de duração da pesquisa, número insuficiente de casos ou sem padronização adequada pelo perfil de casos.
Atividade de autoavaliação

Vamos fazer, agora, uma atividade de análise e reflexão.

Numa situação hipotética, na qual seja necessário avaliar a qualidade de um serviço de saúde, você privilegiaria a abordagem de estrutura e/ou processo e/ou resultado?

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Com isso, finalizamos o Tema 3.2. Agora, você pode avançar para o Tema 3.3. Bases para julgamento: critérios e padrões.

Tema 3.3Bases para julgamento: critérios e padrões

Caderno de Estudo

O conteúdo deste tema deve ser estudado no Caderno de Estudo.

Passe, agora, para o Caderno de Estudo e estude o Tema 3.3. Bases para julgamento: critérios e padrões. Lá você encontrará orientações para voltar a navegar neste material.

Leitura complementar

Visite também alguns sites de interesse para obter mais informações sobre o assunto:

Grupo focal

Método Delphi

Protocolos Clínicos – AMB

Protocolos Clínicos – EUA (em inglês)

Atividade de autoavaliação

Vamos fazer uma atividade de análise e reflexão.

Defina os conceitos de “critério” e “padrão”, e dê exemplos.

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Após esta atividade, volte ao Caderno de Estudo e continue a sua leitura.

Atividade de autoavaliação

Vamos fazer uma atividade que visa a verificar a sua compreensão dos conceitos estudados até aqui.

A taxa de mortalidade hospitalar (número de óbitos por número de internações por 100) tem sido empregada como indicador da qualidade do cuidado prestado ao paciente. Suponha que você queira comparar a qualidade do desempenho de dois hospitais para os quais foram obtidas as estatísticas apresentadas na tabela a seguir.

Hospital A Hospital B
Número de leitos

500

300
Tempo médio de permanência (média do número de dias de internação de cada paciente)

3 dias

12 dias
Taxa de mortalidade

3%

2%

Você poderia concluir que a qualidade do cuidado (medida pela mortalidade hospitalar) no hospital A é inferior à qualidade do cuidado prestado no hospital B? Justifique sua resposta.

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Com, isso finalizamos o Tema 3.3. Agora, você pode avançar para o Tema 3.4. Estratégias empregadas na avaliação e monitoramento da qualidade.

Tema 3.4Estratégias empregadas na avaliação e monitoramento da qualidade

Caderno de Estudo

O conteúdo deste tema deve ser estudado no Caderno de Estudo.

Passe, agora, para o Caderno de Estudo e estude o Tema 3.4. Estratégias empregadas na avaliação e monitoramento da qualidade. Lá você encontrará orientações para voltar a navegar neste material.

Leitura complementar

Visite também alguns sites de interesse para obter mais informações sobre o assunto:

Florence Nightingale

Ernest Codman (em inglês)

Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA)

PROADESS

PROADESS – Matriz dos Indicadores

Veja também a figura abaixo.

Figura 1 – Aplicação do modelo PROADESS do IDSUS
Atividade de autoavaliação

Vamos fazer outra atividade de análise.

Justifique a seguinte afirmação: A avaliação de resultados é uma medida indireta da qualidade do cuidado.

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Após esta atividade, volte ao Caderno de Estudo e continue a sua leitura.

Atividade de autoavaliação

Vamos realizar mais uma atividade de análise.

A acreditação de estabelecimentos de saúde é uma estratégia de avaliação interna? Sim ou não? Por quê?

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Após esta atividade, volte ao Caderno de Estudo e continue a sua leitura.

Com isso, finalizamos o Tema 3.4. Agora, você pode avançar para o Módulo 4. Instrumentos e práticas da gestão da clínica em serviços de saúde.