Módulo 1Organizando redes assistenciais

A construção de redes de serviços é um desafio de enorme complexidade; envolve uma gama de dimensões, que vão desde a definição do “desenho” da rede – compreendendo as várias unidades, seus diferentes perfis assistenciais e a articulação funcional entre elas – até os mecanismos de gestão, financiamento e avaliação de resultados.

Neste módulo apresentamos conceitos básicos a partir dos quais se organizam as redes de serviços e as particularidades de sua configuração, considerando que a forma específica como serviços e ações são organizados não necessariamente deve ser a mesma em todos os casos. Pelo contrário, embora seguindo os mesmos princípios, a conformação específica da rede em cada caso pode e deve ser diferente, levando em conta as especificidades locais.

Buscaremos, ainda, discutir a necessidade de mecanismos específicos de articulação entre os níveis de atenção e a correlação entre os mecanismos de gestão de redes e o planejamento em saúde.

Este módulo está organizado em sete temas:

Agora você pode avançar para o Tema 1.1. Configuração de redes de atenção: conceitos fundamentais.

A construção de redes baseia-se no fato de que, na maioria das populações, são mais frequentes os casos que necessitam de atenção realizada em serviços de menor complexidade – ou de menor densidade tecnológica – do que aqueles de maior complexidade. Para utilizar exemplos extremos, felizmente são mais frequentes os casos de gripes, diarreias e crises hipertensivas do que de tumores cerebrais.

Portanto, para que se possa atender às necessidades de saúde, são necessários mais serviços capazes de atender casos de gripes e diarreias do que capazes de realizar neurocirurgias eletivas. Além disso, os primeiros devem necessariamente estar mais perto da população do que os segundos.

Por outro lado, a instituição de serviços de neurocirurgia pressupõe equipamentos sofisticados e caros, e recursos humanos altamente treinados e mais escassos.

Para que seja justificado o investimento do ponto de vista econômico – e social, quando se trata de serviço público, financiado com recursos públicos –, é necessário um número suficiente de casos para que esse serviço não se torne ocioso.

Agora você pode avançar para o Tema 1.2. Configuração de redes de atenção: funções e perfis assistenciais.

Agora você pode avançar para o Tema 1.3. Articulação entre os níveis da rede, definição de perfis e regulação.

Para que seja possível configurar uma rede de serviços de saúde efetiva, é necessária, portanto, a existência de um conjunto de unidades de diferentes portes, níveis de complexidade e capacidade tecnológica, em número suficiente para garantir cobertura a uma determinada população e trabalhando com uma composição de recursos adequada em cada nível para garantir a resolubilidade e qualidade da atenção na provisão de cuidado.

No entanto, ainda que esta seja uma condição sine qua non para que uma rede exista, não é suficiente.

É necessário ainda que este conjunto de unidades trabalhe de forma articulada, responsabilizando-se pela atenção integral à população de sua região (ou distrito ou microrregião).

Tradicionalmente, quando se fala em montagem de redes de serviços de saúde, pensa-se em mecanismos de referência e contrarreferência, compreendidos como as formas pelas quais um paciente caminha ao longo da rede. No entanto, pela descrição do funcionamento dos serviços em redes estabelecidas, fica claro que esses mecanismos não são, em absoluto, meras fichas de encaminhamento ou de solicitação de exames que são distribuídas aos pacientes para que estes busquem resolver, por sua própria conta e risco, de que forma serão operacionalizados.

Mas, na realidade, os mecanismos de referência e contrarreferência só têm sentido, e funcionam como tal, na medida em que expressem o compromisso com o caminhar de seus pacientes, de modo a garantir o acesso ao conjunto de tecnologias necessárias para o cuidado do problema apresentado.

Expressam, portanto, uma definição e um acordo prévios quanto ao que cabe a cada unidade de saúde tratar e cuidar em termos de número e tipos de casos a serem atendidos, o que comumente é definido como o perfil assistencial.

Agora você pode avançar para o Tema 1.5. Refletindo sobre os investimentos em redes de serviços.

A partir dos tópicos expostos neste tema, fica claro que formular projetos de investimento para a construção de redes de serviços pressupõe um processo bastante mais complexo, mas não necessariamente complicado, do que simplesmente propor a construção de um hospital ou qualquer outro serviço no distrito/município A ou B e para o qual são fundamentais doses maciças de bom senso.

Ao pensar num hospital, é necessário questionar:

As mesmas perguntas se colocam ao pensarmos a respeito da criação de serviços dentro de uma linha de cuidado, como um serviço de diagnóstico para o câncer, por exemplo:

E, uma vez identificados os casos, para onde serão encaminhados para o tratamento? Do ponto de vista da operação:

Agora você pode avançar para o Tema 1.6. Constituição de mecanismos de gestão de redes.

Evidentemente, para que o distrito maior possa dar conta da referência de seus vizinhos de menor porte, deve ser considerada, em seu planejamento de serviços e recursos, a população a ser referenciada pelos demais.

Da mesma forma, os distritos menores devem considerar detalhadamente em seus planos as estimativas de casos que deverão ser encaminhados aos distritos de referência, definindo em que situação o serão e para que serviços.

E, naturalmente, os vários distritos devem não apenas tomar conhecimento a posteriori de como os gestores vizinhos (ou a população vizinha) pretendem utilizar sua rede, mas participar dessas definições antes que os pacientes se encaminhem por si mesmos para buscar a referência.

Assim, fica claro que o planejamento da rede regional não é a soma do planejamento de seus distritos, assim como não é construída apenas tomando-se o conjunto de atividades desenvolvidas pelas unidades existentes em sua área.

A instituição de uma rede regional é uma construção coletiva, a ser desenvolvida em conjunto desde o seu início, na medida em que a atenção à saúde da população da região não é responsabilidade apenas dos distritos, mas da região como um todo.

Ao transpormos esta necessidade de construção coletiva para o caso brasileiro, onde mais de 70% dos municípios brasileiros têm população menor que 20 mil habitantes, fica clara a complexidade da tarefa de construção de redes.

Com exceção de algumas regiões metropolitanas, é necessário um número muito grande de municípios para que se tenha base populacional suficiente para o planejamento de serviços de maior densidade tecnológica.

Ainda assim, a única forma de construção de redes é considerar o território da região como efetivamente comum e a responsabilidade pela saúde dessa população como coletiva.

Ou seja, para o planejamento e implementação de redes regionais, é fundamental que, inicialmente, as fronteiras intermunicipais sejam apagadas, que se elabore o plano de forma conjunta, com participação de todos os gestores dos diversos distritos e municípios da região.

Cumprida esta etapa, é hora de buscar os mecanismos de gestão que permitam operacionalizar o plano assim construído, incluindo os mecanismos de financiamento e de contratação de recursos humanos.

Se, ao contrário, partimos de mecanismos de financiamento que considerem cada município como uma unidade de planejamento e programação autônoma, será extremamente difícil superar a fragmentação e a multiplicidade de subsistemas existentes, o maior desafio a ser enfrentado para a construção de redes.

Depois, continue seus estudos no Tema 1.7, caso queira conhecer mais sobre o planejamento do SUS para a organização das redes de atenção.

Em 2006, com a implementação do Pacto pela Saúde, foi criado o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) (BRASIL, 2006).

A definição do PlanejaSUS pressupõe a atuação continuada, integrada, articulada e solidária das áreas de planejamento das três esferas de gestão do SUS (União, estados e municípios) (BRASIL, 2006).

Assim, cada esfera de gestão deve realizar o seu planejamento, de forma articulada, buscando fortalecer e consolidar os objetivos e diretrizes do SUS, considerando as peculiaridades, as necessidades e as realidades de saúde locorregionais.

Entre os pressupostos do planejamento no âmbito do SUS estão:

O Plano de Saúde (PS), a Programação Anual de Saúde (PAS) e o Relatório Anual de Gestão (RAG) são os elementos essenciais para a operacionalização do planejamento do SUS. E devem estar compatíveis, em cada esfera de gestão, com os PPA, com a LDO, e com a LOA, compondo um processo cíclico de planejamento para operacionalização integrada, solidária e sistêmica do SUS (BRASIL, 2013).

Vamos então detalhar um pouco mais cada um desses instrumentos:

Com o intuito de integrar as informações, e para facilitar o planejamento e o monitoramento das ações e serviços de saúde, o Ministério da Saúde instituiu, em 2019, o DigiSUS Gestor – Módulo Planejamento (DGMP), regulamentado pela Portaria GM/MS n. 750, de 29 de abril de 2019 (BRASIL, 2019).

O DigiSUS Gestor – Módulo Planejamento é um sistema de informação para estados e municípios desenvolvido a partir das normativas do planejamento do SUS e da internalização da lógica do ciclo de planejamento. Apresenta-se como uma ferramenta de apoio à tomada de decisão dos(as) gestores(as) do SUS, por meio da disponibilização de informações acessíveis, qualificadas e georreferenciadas, além dos microdados da sua área geográfica, possibilitando maior autonomia na análise e na avaliação situacional de saúde (Brasil, 2021).

O DGMP agregou o Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão (SargSUS) e o Sistema de Pactuação de Indicadores do Pacto pela Saúde (Sispacto). Isso significa que o sistema permite as funcionalidades de elaboração dos Relatórios Detalhados do Quadrimestre Anterior (RDQA) e do Relatório Anual de Gestão (RAG) e receberá o registro das metas da Pactuação Interfederativa de Indicadores e de um conteúdo mínimo dos planos de saúde e das programações anuais de saúde – para além de ser um repositório para todos os arquivos dos instrumentos de planejamento do SUS e resoluções correspondentes (BRASIL, 2021).

O DGMP apresenta os seguintes objetivos:

O registro dos dados relativos aos instrumentos de planejamento por parte dos estados, Distrito Federal e municípios passou a ser feito no DGMP, a partir de 2018 (BRASIL, 2021).

Para orientar os(as) gestores(as) e profissionais envolvidos com o planejamento a manusear o DGMP, o Ministério da Saúde disponibiliza o Manual do Usuário DigiSUS Gestor – Módulo Planejamento, o qual apresenta, de forma detalhada, o passo a passo para a inserção das informações nesse sistema.  

Com isso, finalizamos o Módulo 1. Agora você já pode avançar para o Módulo 2. Planejamento em saúde.