Neste módulo, vamos falar sobre o movimento da Reforma Sanitária e o processo constituinte (1970 a 1980). Mas antes de tratar da reforma sanitária que se iniciou na década de 1970, localizaremos a sua ideia e faremos uma comparação com outra reforma que foi importante marco na estruturação das políticas de saúde no Brasil: a reforma sanitária empreendida no início do século XX.
Em seguida, apresentaremos as condições que possibilitaram a reforma sanitária brasileira dos anos 1970/1980 e algumas articulações com os diferentes movimentos sociais. Por fim, aprofundaremos os caminhos institucionais da Reforma Sanitária nos anos 1980 até a definição do marco legal da saúde na Constituição Federal de 1988.
Este módulo está organizado nos seguintes temas:
Sugerimos a leitura do material indicado a seguir, que serviu de base para a estruturação deste módulo.
BAPTISTA, Tatiana Wargas de Faria. História das Políticas de Saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, G. C.; PONTES, A. L. M. Políticas de saúde: organização e operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV, Fiocruz, 2007. p. 29-60.
BAPTISTA, Tatiana Wargas de Faria. Seguridade Social no Brasil. Revista do Serviço Público, Brasília, DF, v. 49, n. 3, p. 99-119, 2014.
Para continuar seus estudos, siga para o Tema 2.1. Os movimentos da Reforma Sanitária no Brasil.
A designação “Reforma Sanitária” remete a movimentos que levam à institucionalização de novas ações e orientações do Estado no campo da saúde, em virtude de demandas sanitárias. Mas existem diferentes estratégias e projetos organizativos levados a termo por reformas de saúde, o que varia conforme o momento histórico, social e econômico vivido, refletindo sua época e seus valores.
Na história da saúde pública brasileira, é possível reconhecer diferentes momentos de reformas sanitárias a partir da Primeira República (1889). Para este módulo, escolhemos destacar dois movimentos de reforma como importantes marcos na organização das políticas de saúde do país. Clique nos itens abaixo para conhecê-los.
A Reforma Sanitária da Primeira República foi um movimento que se iniciou no aparato estatal como política de controle social decisivo para a construção do projeto de nação, em um cenário de extrema desigualdade social e predomínio das doenças infecciosas. O movimento de reforma ocorreu em dois momentos. O primeiro, marcado pela gestão de Oswaldo Cruz como Diretor-Geral da Saúde Pública (a partir de 1903), teve como principal característica a ênfase no saneamento urbano das principais cidades e o combate às epidemias de febre amarela, peste e varíola. No segundo momento (décadas de 1910 e 1920), destacaram-se o saneamento rural e o combate a três endemias rurais – ancilostomíase, malária e mal de chagas –, visando curar e integrar os habitantes abandonados (os chamados “idiotizados” e doentes) à comunidade nacional.
Como o protagonismo do Estado nesse período pode ser comparado aos modelos de gestão pública atuais?
No primeiro momento, Oswaldo Cruz estabeleceu um Código Sanitário que instituiu a desinfecção, inclusive domiciliar, o arrasamento de edificações consideradas nocivas à saúde pública, a notificação permanente dos casos de febre amarela, varíola e peste bubônica e a atuação da polícia sanitária, bem como a campanha de vacinação obrigatória. Seus métodos tornaram-se alvo de discussão e muita crítica, culminando com um movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a “Revolta da Vacina” (COSTA, 1985; CASA DE OSWALDO CRUZ, 1995).
Já a Reforma Sanitária dos anos 1970/1980 foi um movimento que se iniciou na articulação entre diferentes movimentos sociais – acadêmicos, estudantes, trabalhadores da saúde, comunidades de bairro, igrejas, mulheres, indígenas, negros – na defesa da democracia e do direito à saúde. As condições de saúde e o cenário de desigualdades acentuavam a crítica ao modelo de Estado excludente. Os perfis de adoecimento e morte caracterizavam uma situação de transição epidemiológica incompleta, onde conviviam doenças naquele momento identificadas como “da riqueza” (crônico-degenerativas) e “da pobreza” (infectocontagiosas).
Quais são os desafios da gestão pública em saúde diante de cenários de desigualdade social?
No final dos anos 1970, há a conformação de uma frente ampla da saúde articulando movimentos sociais, legislativo e executivo, possibilitando o início de um projeto de institucionalização de políticas de saúde que levariam a uma ampliação do acesso a serviços de saúde, como as Ações Integradas de Saúde (AIS) e o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Assim, algumas vezes com mais, outras vezes com menos diálogo, o projeto de reforma sanitária começa a ser desenhado por dentro do aparato estatal com ações institucionais que subsidiaram a definição do Sistema Único de Saúde (SUS) na Assembleia Constituinte de 1987/1988.
A seguir, um resumo de como se deram esses dois movimentos de reformas:
Como se percebe, as duas reformas levaram a mudanças institucionais importantes na condução política da saúde, mas ressalta-se o fato que a reforma sanitária do início do século parte de uma necessidade estatal de organização e ordenamento do espaço social e da população, enquanto a reforma sanitária dos anos 1970 desenvolve-se a partir de uma forte pressão social com a reivindicação da melhoria das condições de vida e de saúde.
Para uma compreensão mais abrangente do que foi o processo de reforma sanitária dos anos 1970/1980, propomos um recuo às décadas de 1960/1970, quando o mundo iniciou movimentos importantes de transformação política, econômica e social. Clique nas abas a seguir para ver detalhes dessas dimensões.
Do ponto de vista político, intensifica-se o debate acerca do papel do Estado, dos modelos políticos e das instituições. Nas sociedades pós-industriais, emergem mobilizações contra os regimes autoritários e as instituições (movimentos estudantis, ecológicos, feministas, contraculturais, anti-institucionais, entre outros). Estudos críticos, como o de Erving Goffman, analisam o papel das instituições totais e como elas operavam um modelo de Estado e de relação com a sociedade extremamente excludente e antidemocrático.
Termo cunhado por Erving Goffman na obra Manicômios, prisões e conventos para caracterizar o que estrutura algumas instituições estatais:
"uma instituição total pode ser definida como um local de residência e trabalho onde um grande número de indivíduos com situação semelhante, separados da sociedade mais ampla por considerável período de tempo, levam uma vida fechada e formalmente administrada. Essas instituições totais não permitem qualquer contato entre o internado e o mundo exterior, até porque o objetivo é excluí-lo completamente do mundo originário, a fim de que o internado absorva totalmente as regras internas, evitando-se comparações, prejudiciais ao seu processo de 'aprendizagem'” (GOFFMAN, 1974, p.11).
Na economia, os Estados de Bem-Estar começam a dar indícios de crise e a abordagem keynesiana, que sustentou gloriosos anos de crescimento nos países desenvolvidos, já não se apresenta como uma alternativa viável para os demais países em desenvolvimento. Países que haviam constituído sistemas de proteção abrangentes começam a sinalizar para a necessidade de reforma, apontando para uma crise do modelo.
No campo social, surgem movimentos contraculturais com a vocalização de demandas de reconhecimento de diferentes grupos sociais como as mulheres, os negros, os indígenas, a população LGBT etc. Associados à crítica às instituições, os novos movimentos sociais clamam por processos e instituições pautadas no direito à voz e no respeito à diversidade, sustentando a condução de processos sociais e políticos democráticos.
Como esses movimentos influenciaram a governança e a formulação de políticas públicas em saúde?
Na América Latina, a realidade econômica e política na década de 1960 mantinha os países reféns de acordos políticos para a região. Vários países viviam a ditadura nesta década e os debates mais críticos, com fortalecimento dos movimentos sociais, ocorreriam, especialmente, a partir da segunda metade da década de 1970.
Alguns eventos que direcionam a política da região na década de 1960:
O Acordo Pan-Americano Aliança para o Progresso (1961) se apresenta em um contexto político de reação dos EUA à possível propagação do socialismo na América Latina, em virtude da Revolução Cubana (1959). Ele consistia em um acordo para o desenvolvimento econômico e social, com investimento nas áreas de reforma agrária, habitação, educação e saúde.
A Carta de Punta del Este é um dos desdobramentos da Aliança e define orientações para a política de saúde da região, como o fortalecimento de serviços básicos e a intensificação da investigação científica (Lima, 2002). Nesse contexto, o 1º Plano Nacional de Saúde Pública para as Américas (1963) define a saúde como problema técnico, social, econômico, jurídico e cultural. A Organização Pan-americana de Saúde (Opas), então, assume a função de assessoria permanente aos países, iniciando a difusão de um método de planejamento para a saúde compatível com os métodos empregados na área econômica: o método do Centro Nacional de Desarollo da Universidad Central da Venezuela (Cendes/Opas). Desse modo, inicia-se uma trajetória de discussão e incorporação da lógica de planejamento na saúde, articulada ao debate político e econômico.
Também nessa década, a Opas promove a difusão da Medicina Preventiva e Comunitária, colocando em prática os princípios preventivistas do modelo da História Natural da Doença (HND). O foco era em setores sociais minoritários, articulando serviços locais diversos (públicos ou privados) e impulsionando determinada ideia de participação comunitária.
Os programas de saúde comunitária contaram com o patrocínio das Fundações norte-americanas e da Opas, o que incentivou a criação dos Departamentos de Medicina Preventiva e Comunitária nas Faculdades de Medicina.
Nesse contexto, são identificadas ações de prevenção para o momento de pré-patogênese e de patogênese. Assim, visando prevenir o adoecimento, são propostas ações de promoção e proteção específica (prevenção primária). Já para evitar complicações no processo de adoecimento, são propostas ações de prevenção secundária. Por fim, como ações para recuperação, é proposta a prevenção terciária. Este é o modelo que fundamenta a prática da Medicina Preventiva.
O modelo da HND propõe uma explicação para os processos que levam ao adoecimento de um indivíduo desde o momento da exposição aos agentes causais até a recuperação ou a morte.
Conforme o modelo, são três os fatores que intervêm e condicionam o desenvolvimento de uma doença: o agente, o hospedeiro e o meio ambiente, que se acham inter-relacionados em um estado de constante equilíbrio. As inter-relações entre os fatores configuram um sistema fechado com um feedback regulador. Agentes e hospedeiros dependem do ambiente, da mesma forma que o ambiente é alterado/modificado por eles. A doença é o resultado de uma ruptura no equilíbrio deste sistema.
A década de 1960 inicia com a perspectiva de consolidação de um modelo desenvolvimentista nacionalista, com um projeto ousado de transformação da ordem política, econômica e social projetado pelo governo João Goulart. As “Reformas de Base”, anunciadas no ano de 1962, sinalizavam para a criação de condições de modo que os frutos do desenvolvimento econômico se distribuíssem amplamente pela população. As Reformas estavam previstas em diversas áreas: agrária, tributária, administrativa, política, bancária e educacional.
Na Saúde, a realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde (1963) sinalizava para a necessidade de um Plano Nacional de Saúde que priorizasse responder às necessidades e possibilidades do povo brasileiro a partir do exame da situação sanitária nacional.
No entanto, um golpe militar, em 1964, muda o rumo em curso no país e estabelece um modelo de desenvolvimentismo conservador e autoritário, recuando na trajetória de discussão das reformas sinalizadas.
O modelo econômico adotado possibilitou, em um primeiro momento, um acelerado crescimento da economia. Veja as duas imagens a seguir e suas descrições para conhecer duas dimensões do chamado “milagre econômico”.
Foto: Prefeitura do Rio.
De 1968 a 1973, o país alcançou altos índices de crescimento (11,1% de crescimento anual), o que ficou conhecido como “milagre econômico”. A mudança na economia refletiu também na reorientação dos postos de trabalho e no incentivo à urbanização.
Foto: Autor desconhecido.
Entre os anos 1960 e 1970, o país deixa de ser predominantemente rural para ser urbano, em um processo que ocorreu desordenadamente e sem redistribuição da renda. O milagre econômico não foi acompanhado de desenvolvimento social, ao contrário, houve crescente endividamento do país com o capital internacional, altos índices de concentração de renda pela elite e acentuação das desigualdades sociais – configurando um quadro que seria compreendido como capitalismo dependente.
Nesse contexto, acontecem nas principais Faculdades de Medicina de São Paulo os Encontros dos Departamentos de Medicina Preventiva (1969-1973) para realizar uma análise crítica do projeto de Medicina Preventiva e Comunitária difundido pela Opas para a América Latina.
Na ocasião, avaliava-se que o modelo difundido operava como um projeto conservador e adequado à política externa dos EUA de disseminação de uma medicina cada vez mais liberal e menos socializada. Inicia-se, então, a busca de diálogo com outros países da América Latina e a troca de experiências. Em torno deste debate surge um movimento maior de construção de um projeto mais próximo à realidade latino-americana, trazendo a perspectiva de uma Medicina Social Latino-Americana. Esse diálogo começa, inicialmente, entre as universidades e os centros formadores, consolidando uma base conceitual e teórica para a análise dos processos saúde-doença.
A grande mudança com a nova teoria foi a introdução do pensamento social na análise dos processos de saúde e doença. A contribuição das ciências sociais e humanas para a saúde consistiu na incorporação do olhar histórico, político e social para análise dos processos de adoecimento, rompendo com a perspectiva hegemônica do saber biomédico.
Consulte informações sobre a construção teórica da compreensão histórico-social do processo saúde-doença.
LAURELL, A. C. A saúde-doença como processo social. Trad. E. D. Nunes. Revista Latinoamericana de Salud. México, n. 2, p. 7-25, 1982.
Estudos importantes sobre a relação entre medicina e sociedade e o projeto de medicina preventiva foram realizados neste período, tornando-se referências inaugurais para o pensamento social em saúde na América Latina.
As contribuições de Cecília Donnangelo, Juan Cesar Garcia e Sergio Arouca para o pensamento crítico na área da saúde foram de grande relevância. Juntamente com outros docentes inseridos em diferentes instituições de ensino e pesquisa na América Latina (Ana Cristina Laurell, Edmundo Granda, Jaime Breilh, entre outros), iniciou-se no Brasil um diálogo em torno de um pensamento social em saúde, que consistia na politização do olhar sobre a prática médica e a formação profissional, no entendimento da medicina como prática técnica e prática social e produtora de medicalização da vida, e na compreensão de que a Medicina Preventiva individualizava os problemas e não possibilitava uma leitura abrangente do processo saúde-doença, como a determinação social da doença.
Conheça um pouco mais sobre Donnangelo, Garcia e Arouca:
Pedagoga, docente da Faculdade de Medicina Preventiva da USP, elaborou a tese de doutorado e a tese de livre-docência (1973-1975), com temas: o trabalho e a prática médica e aspectos sociais da medicina e da saúde. Ao ressaltar a historicidade do adoecer e morrer e a construção social da doença, discute a pretensa neutralidade as técnicas, a cisao entre a dimensao técnica e cientifica e a medicina como prática social, destacando o processo de medicalizaçào decorrente destas práticas.
Médico e cientista social. Vinculado a OPAS, foi difusor da Medicina Preventiva e Comunitária na AL, bem como de sua crítica, realizando a interlocuç50 entre países. Exerceu importante papel na elaboração do pensamento social em saúde. Problematizou o ensino e a prática profissional em saúde, com ênfase nos processos sociais e históricos, determinação social, articulaçóes com a organização de Sistemas de Saúde.
Médico, docente da Medicina Preventiva da UNICAMP. Foi demitido no ano previsto para defesa de sua tese (1975), quando então insere-se na ENSP/Fiocruz. Elabora a tese 'O dilema reventivista' com a crítica à medicina preventiva e ao modelo da História Natural da Doença. Com o olhar sobre a prática médica e o modelo de atençao embasa a ideia de determinaçao social da doença, trazendo a causa das causas e o conceito ampliado de saúde.
Nesse contexto, adensava-se o movimento de crítica denunciando a forma de organização dos Estados na prestação de serviços de saúde. No Brasil, destaca-se a contribuição do médico sanitarista Carlos Gentile de Mello, que ao analisar a relação entre saúde e desenvolvimento econômico e as modalidades de prestação de serviços de saúde, denuncia uma estrutura de poder privatista e altamente corruptora. Essa estrutura atendia aos interesses das empresas médicas, produzindo interferências no comportamento dos profissionais, no emprego dos recursos, na capacidade de responder às demandas e necessidades sociais. Clique nos cartões abaixo para conhecer outras distorções mostradas por Gentile.
O quadro de distorções apontado por Gentile beneficiava-se de arranjo político dicotômico da saúde, com a divisão de atribuições entre o Ministério da Saúde (MS) e o Instituto Nacional de Assistência Médico-Previdenciária (Inamps). Este arranjo não garantia o acesso de toda a população a serviços médicos e ainda era extremamente dispendioso para o Estado brasileiro.
Assista ao vídeo O dilema preventivista, com Anamaria Tambellini e Elisabeth Moreira, para melhor compreensão sobre esse tema.
Entre 1973 e 1974, surgem os primeiros indícios de uma crise de sustentabilidade política, econômica e social do modelo de Estado adotado, também como reflexo da crise mundial da economia (crise do petróleo). Dada a forte dependência da economia brasileira dos investimentos estrangeiros, a situação mostrava-se preocupante.
Como estratégia política, o Brasil inicia um processo de “abertura lenta, gradual e segura” do governo autoritário a partir de 1974 e define um Plano Nacional de Desenvolvimento (PND) comprometido com a formulação de estratégias de desenvolvimento social.
A meta básica do 2º PND era a concepção de uma estratégia geral de desenvolvimento para o país, composta por:
1. consolidação de uma economia moderna;
2. ajustamento do país às novas realidades da economia mundial;
3. esforço de integração nacional;
4. formulação de estratégias de desenvolvimento social; e
5. integração com a economia mundial.
(BRASIL, 1974, p. 34-36)
O fato inédito neste plano estava acima de tudo na integração e na interdependência das políticas a serem implementadas pelos diversos setores estatais. No 2º PND a política social, por exemplo, recebia um caráter especial e seria igualmente responsável pelo desenvolvimento do país.
Na realidade, o desenvolvimento efetivo do Estado dar-se-ia a partir do desenvolvimento econômico, político e social. O desenvolvimento social do país seria obtido, por um lado, por meio da conjugação de uma política de empregos com uma política de salários, resultando na criação progressiva de uma base para o mercado de consumo de massas. Por outro lado, pela qualificação de mão de obra a partir da educação, treinamento profissional, programas de saúde, saneamento e nutrição.
A variedade e a natureza das políticas sociais, desenvolvidas a partir de 1974, demonstram o duplo interesse do Estado, neste momento, qual seja: a manutenção da ordem com respaldo social e a constituição de um Estado minimamente capaz de produzir desenvolvimento. Clique na linha do tempo a seguir para conhecer, entre outras medidas, as principais políticas sociais desenvolvidas com essa orientação:
No âmbito social, a delimitação de uma política social neste período e a abertura lenta e gradual do regime militar estabeleceram um espaço de maior articulação para os movimentos sociais que até então, sob forte repressão, não encontravam espaço para expressão – movimentos de mulheres, movimento negro, movimento indigenista (primeiras assembleias indígenas), movimento de associações de moradores, de favelas, de trabalhadores (greves do ABC), entre outros.
Na saúde mental, ganha expressão o movimento dos trabalhadores com as denúncias sobre as condições de trabalho e de assistência nos hospitais psiquiátricos, bem como análises mais abrangentes sobre a configuração de uma indústria da loucura, atendendo aos interesses do empresariado da saúde.
No pós-1974, o movimento social da saúde se fortalece, reunindo estudantes, docentes, profissionais de saúde. Em 1976, é criado o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), produzindo espaços de diálogo e difusão de ideias por meio da Revista Saúde em Debate.
O diálogo entre instituições formadoras de países da América Latina na construção de um novo projeto de formação em saúde consolidou a proposta de uma Medicina Social Latino-Americana. No Brasil, esse projeto ganhou a denominação Saúde Coletiva.
No debate, destacavam-se as seguintes proposições:
Consulte informações sobre a contribuição das ciências sociais e humanas para a saúde.
LOYOLA, M. A. O lugar das Ciências Sociais na Saúde Coletiva. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 21, n. 1, p. 9-14, 2012.
A consolidação deste projeto pôde se valer do financiamento da Opas e das Fundações americanas para a criação de Instituições e Programas de Pós-Graduação e bolsas de estudo, bem como o financiamento para a realização de Programas Sociais e pesquisa.
Na década de 1970, foram criados ou reestruturados no Brasil seis programas de pós-graduação stricto sensu com a perspectiva da Saúde Coletiva; e dois grandes programas de pesquisa e apoio aos programas de pós-graduação foram ofertados: Programa de Estudos Socioeconômicos em Saúde (Peses) e Programa de Estudos e Pesquisas Populacionais e Epidemiológicas (Peppe).
Como expressão do crescimento desta articulação, entre os anos 1978/1979 foi criada a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), com a promoção de encontros entre centros formadores em saúde para discussão sobre projetos formativos na pós-graduação (especializações, residências, mestrados).
Em 1979, o Cebes apresenta o documento A questão democrática na área da saúde, no 1º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde na Câmara Federal.
O documento sintetiza a pauta para uma política de saúde “autenticamente democrática” partindo (CEBES, 1979, p. 12):
Nele está feita a proposta da criação de um Sistema Único de Saúde, público e nacional; com financiamento estável e previsto no orçamento dos três níveis de governo; descentralizado e com participação popular.
Nesse momento, começa a se delimitar de forma mais clara um movimento em torno de uma reforma da saúde. A construção da reforma sanitária brasileira se desenha, assim, frente a um cenário de crise e, também, de mobilização social reivindicando por direitos.
Conforme resume Teixeira (1989, p. 203),
"A construção do projeto da reforma sanitária funda-se na noção de crise: crise de conhecimento e da prática médica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitário da população, crise do sistema de prestação de serviços de saúde. A estratégia de transformação da situação de crise, inspirada em uma leitura socializante da problemática da saúde, concretiza-se na perspectiva da luta pela democratização que se baseia na interpelação dos indivíduos enquanto cidadãos, capazes de aprofundar sua consciência sanitária e, assim, transformarem-se em atores sociais organizados na luta pelo direito à saúde como dever do Estado. "
As ideias difundidas e debatidas nos âmbitos acadêmico e social começam a ecoar nos âmbitos político e institucional. Em 1979, o Ministério da Saúde convoca a realização da 7ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) e, nela, apresenta a proposta de implementação de um sistema mais abrangente e universal de saúde, o Prev-Saúde.
O Prev-Saúde consistia numa proposta de extensão nacional do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass), que havia sido desenvolvido entre 1976 e 1979, no Nordeste do Brasil. O Piass e o Prev-Saúde visavam, na mesma medida, dotar o país de uma rede de serviços básicos que oferecesse os cuidados primários de proteção, promoção e recuperação da saúde em quantidade e qualidade. A meta era a cobertura de saúde para toda a população até o ano 2000. As estratégias para a implementação deste programa consistiam na regionalização, na expansão da oferta de serviços, na integração das ações, na hierarquização da rede e na participação comunitária. O sistema seria gerido em coparticipação pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Previdência e Assistência Social, executado pelos municípios e supervisionado, coordenado e respaldado nos estados.
No entanto, o Prev-Saúde acabou não sendo incorporado pelo governo e muito menos estabelecido na prática, dadas as resistências intraburocráticas assentadas no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência (Inamps), a forte oposição das entidades do segmento médico-empresarial e, ainda, as pressões oriundas do campo da medicina liberal.
Ressalte-se que a articulação entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social era permeada por disputas antigas que estavam relacionadas às heranças institucionais desses dois setores do Estado.
Enquanto o Ministério da Saúde costumava organizar suas ações a partir de recortes territoriais e do mapeamento de necessidades de abrangência populacional, o Ministério da Previdência e Assistência Social, tradicionalmente, organizava suas ações a partir da oferta e da precificação de procedimentos individuais. Além disso, havia diferenças importantes no peso dos orçamentos e na permeabilidade à lógica privatista. Essas questões resultavam em diferentes formas de prover atenção em saúde que estavam em disputa.
Como resultado da disputa política no período, o Prev-Saúde não se estabeleceu como uma proposta consensual para o setor e outros mecanismos de reformulação começaram a ser encaminhados. A primeira medida tomada foi a formação, em 1981, na esfera de atuação do Ministério da Previdência e Assistência Social, do Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária (Conasp). O Conasp propôs, em 1982, o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social, definido a partir de um diagnóstico das principais distorções e implicações do modelo de saúde desenvolvido pelo Inamps até aquela data.
O diagnóstico identificou um conjunto de distorções vivenciadas no Inamps:
Conasp – Reestruturação do setor
A partir desta discussão e do diagnóstico do Conasp foram elaboradas três propostas operacionais básicas para a reestruturação do setor, mas não para a desmontagem do sistema. Dentre as propostas apresentadas, destacaram-se: o Programa das Ações Integradas de Saúde (Pais), a Programação e Orçamentação Integrada (POI) e o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS).
Veja o teor de cada proposta:
Integração e racionalização dos serviços públicos de saúde e a articulação destes com a rede conveniada e contratada, o que comporia um sistema unificado, regionalizado e hierarquizado de referência e contrarreferência para o atendimento. O programa era executado a partir da gestão tripartite Ministério da Saúde-Inamps-Secretarias Estaduais.
Mecanismos para programação e orçamentação dos recursos para a saúde de forma integrada, ou seja, na concepção de um instrumento integrador da política de recursos do Inamps (Ministério da Previdência e Assistência Social) e dos serviços estaduais e municipais (Ministério da Saúde).
Introdução de um instrumento gerencial e de pagamento de contas hospitalares com base nos procedimentos médico-cirúrgicos, a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), para o controle de recursos pagos ao setor privado.
Juntas, as três propostas expressaram a conformação dos princípios básicos para uma política de saúde unificada, integrada e descentralizada. Essas propostas, no entanto, apesar de terem avançado na discussão sobre o funcionamento do setor previdenciário e sua articulação com o setor saúde, mantiveram intacta a discussão sobre a democratização e universalização do direito à saúde, além de ser uma proposta política sem o compromisso efetivo do Estado.
As Ações Integradas de Saúde tiveram o apoio político de muitos governadores recém-eleitos em 1982, o que se constituiu como um fator fundamental para o encaminhamento da reforma de saúde.
Em 1984, mais um fator veio somar ao processo de reforma sanitária: decidia-se o futuro político do país com a escolha indireta, pelo Colégio Eleitoral, do novo presidente do país. A “Nova República” e a “transição democrática” traziam novas perspectivas e muitas expectativas de mudança.
Os acordos que possibilitaram a vitória de Tancredo em 1984 fortaleceram o sentido de composição de uma “transição negociada” do regime militar para o democrático, sem uma ruptura com o quadro político anterior.
A Aliança Democrática possibilitou, nos dois primeiros anos, a ocupação do grupo progressista, principalmente nos setores sociais da organização do Estado. As áreas econômica e administrativa ficaram majoritariamente sob a responsabilidade da vertente conservadora. Com relação ao setor saúde, o projeto de governo de Tancredo Neves serviu como instrumento para o encaminhamento das propostas da reforma, comprometendo-se com seus princípios básicos, que contemplavam desde a questão da universalização da atenção à saúde até a unificação do setor, descentralização político-administrativa e o controle social.
Atores do movimento sanitário passaram a ocupar cargos executivos de importância na condução das políticas de saúde.
A direção ficou a cargo do professor Hésio Cordeiro, importante idealizador e construtor do projeto da reforma. Hésio, juntamente com José Luis Fiori e Reinaldo Guimarães, todos docentes do Instituto de Medicina Social da Uerj, foram responsáveis pela redação do documento apresentado no 1º Simpósio sobre Política de Saúde da Câmara dos Deputados.
Foi designado como secretário-executivo o professor Eleutério Rodrigues Neto, também importante idealizador e defensor do projeto de construção de um Sistema Único de Saúde.
Assume o professor Sergio Arouca, que já foi citado pela sua participação neste debate.
Apesar de um arranjo político com importantes personagens que vinham sustentando o projeto de reforma da saúde, algumas diferenças em relação às estratégias a serem adotadas começaram a se apresentar, em especial no que tange à unificação do Ministério da Saúde com o Inamps.
Dois grupos de interesse no interior do aparelho de Estado se apresentavam na definição da política de saúde:
O grupo vinculado ao Ministério da Saúde defendia a proposta de unificação da saúde no nível federal (o que ficou conhecido como “reforma pelo alto”) com a criação de um novo Ministério da Saúde que incluísse tanto as ações executadas por este órgão quanto as ações do Inamps (o principal órgão responsável pela assistência médica). Tal proposta baseava-se no pressuposto de que a universalização do direito à saúde só se concretizaria na medida em que o vínculo de contribuição previdenciária não fosse mais um condicionante para o acesso à assistência à saúde.
O grupo vinculado ao Ministério da Previdência e Assistência Social, especialmente entre os associados ao Inamps, defendia que a estratégia de unificação não deveria ocorrer com a transferência imediata do Inamps para o Ministério da Saúde. Isso porque o Inamps concentrava muito poder, e sua mudança significaria não só a transferência de recursos, mas também de poder político. Assim, a proposta apontava para a modernização da máquina previdenciária e a promoção de maior eficiência e agilidade no Inamps. Essa abordagem constituía uma unificação “por baixo”, como costumavam dizer, o que significava descentralizar e unificar gradativamente o setor a partir do Inamps e por dentro da máquina.
Essas duas posições geravam um impasse no encaminhamento institucional da reforma, e o caminho encontrado foi a realização de uma nova Conferência de Saúde, com a proposta de abertura e diálogo com o maior número de atores para aprofundar a proposta de unificação.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde foi convocada e realizada no ano de 1986, presidida por Sergio Arouca. O evento contou com a presença de mais de quatro mil pessoas e a participação expressiva de grupos sociais de diversos segmentos, resultando em uma lista de propostas sistematizadas para a política de saúde.
Dentre as propostas, se destacam:
Assista ao vídeo sobre a 8ª conferência, que auscultou o Brasil.
No mesmo ano da Conferência, e no ano seguinte (1987), ocorreram algumas conferências de saúde temáticas, que agregaram uma ampla pauta de reivindicações relativas à política de saúde e acumularam discussões e subsídios para o debate Constituinte.
Relatório final da Conferência (Conferência Nacional de Saúde e Direitos da Mulher, 1987).
Relatório final da Conferência (Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde, 1986).
Relatório final da conferência – texto publicado em janeiro de 1988, na edição especial da Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) – Saúde em Debate, sobre a conferência.
Acesse o Relatório final da Conferência (Conferência Nacional de Saúde dos Trabalhadores, 1986).
É importante destacar que tanto a 8ª Conferência quanto a Comissão Nacional da Reforma Sanitária aprovaram a proposta de unificação pelo alto, com a passagem imediata do Inamps para o Ministério da Saúde. Tal cenário pressionou o Ministro da Previdência na definição de políticas para essa transferência. No entanto, o contexto político em meados do governo Sarney, 1987, voltava-se para um fortalecimento dos segmentos mais conservadores da Aliança Democrática, e as ameaças de substituição dos líderes e ministros ligados à reforma serviram, mais uma vez, como argumento contra a migração do Inamps. Foi nesse contexto que se concretizou o Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS), uma estratégia-ponte para o SUS. Isso permitiu a continuidade da reforma, mas sem que o comando do Inamps fosse transferido para o Ministério da Saúde.
Assista ao pronunciamento do sanitarista Sergio Arouca durante a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986, em Brasília (DF), que representa um marco na história do SUS. Arouca, em seu célebre discurso, discorreu sobre o conceito ampliado de saúde – formulado no evento –, definido como o completo bem-estar físico, mental e social, e não a simples ausência de doença.
Em 1987, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) foi apresentado como uma estratégia de consolidação e desenvolvimento qualitativo das Ações Integradas de Saúde (AIS), numa perspectiva de descentralização do sistema “de baixo para cima”, que significava unificar e fortalecer as bases até atingir o nível central de organização – o Ministério da Saúde/Inamps.
A estratégia de descentralização serviria como um mecanismo organizacional que incentivaria a tomada de responsabilidade das esferas estaduais, municipais e locais no encaminhamento da unificação, integração e hierarquização da rede. A universalização da assistência era a meta apontada no projeto SUDS, configurando-o como uma “estratégia-ponte” para o Sistema Único de Saúde (SUS).
O SUDS, assim, avançou no processo de descentralização e universalização da saúde, mas manteve intocados o papel do Inamps como controlador e cofinanciador do sistema. O Inamps apenas perdia seu papel de executor das prestações de serviço, delegando poderes de execução para os estados e municípios. Expressão dos dissensos, e não dos consensos como muitos podem ainda hoje apostar, o SUDS definiu-se como estratégia única na continuidade do processo descentralizador, pois os conflitos internos no setor saúde extrapolavam as questões discutidas de organização e dificultavam o encaminhamento das propostas reformistas.
O SUDS foi criticado por vários entes e setores, clique nos itens a seguir para entender:
A Assembleia Nacional Constituinte teve dois momentos políticos bastante diferenciados. O primeiro ocorreu durante os trabalhos das Comissões temáticas, quando o arranjo político era favorável ao debate da reforma, já que a coalizão governista se mantinha unida. O segundo momento, que iniciou no final de 1987, foi marcado por um rearranjo da coalizão e pela articulação de forças políticas mais conservadoras.
A Comissão temática de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente aprovou na íntegra as propostas para a área da saúde, apresentadas em plenário e consonantes com as propostas aprovadas na 8ª Conferência, nas Conferências temáticas, na CNRS e nos documentos apresentados pelos movimentos sociais.
As propostas podem ser resumidas da seguinte forma:
O quadro institucional no Ministério da Previdência e Assistência Social e no Ministério da Saúde foi totalmente renovado. Na Comissão temática da Ordem Social e na Comissão de Sistematização, novas negociações envolveram a redefinição de algumas propostas do texto da saúde, com a inserção do capítulo da saúde no contexto de uma política de Seguridade Social.
A Seguridade Social configura uma estrutura de proteção social com base em quatro pilares:
Com a Seguridade Social, houve um redesenho institucional do Estado na condução das políticas sociais, com a formulação de um ministério e de um orçamento únicos para o conjunto dos setores integrantes do sistema: saúde, previdência e assistência social. Esse novo setor passaria a ser financiado (direta e indiretamente) por toda a sociedade, por meio de um único órgão controlador e gestor dos três setores, o Ministério da Seguridade Social.
Veja a redação final do capítulo da Seguridade Social e os artigos relativos à Saúde.
Título VIII – Da Ordem Social – Art.193 – A ordem social tem como base o primado do trabalho e como objetivo o bem-estar e a justiça sociais [...]
Capítulo II – Da Seguridade Social
Art.194 – A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.
[...]
Art.195 – A seguridade social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e das seguintes contribuições sociais: I – dos empregadores, incidente sobre a folha de salários, o faturamento e o lucro; II – dos trabalhadores; III – sobre a receita de concursos de prognósticos. [...]
Art.196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art.197 – São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por meio de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art.198 – As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado conforme as seguintes diretrizes: I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III – participação da comunidade. [...]
Art. 199 – A assistência à saúde é livre à iniciativa privada [...] (Brasil, 1988).
Assista ao vídeo Entrega da Carta das Mulheres à Assembleia Constituinte na sessão de 26 de março de 1987.
Você pode ver a íntegra da carta.
Assista também ao vídeo de Ailton Krenak na Assembleia Nacional Constituinte (1987).
Os acordos possibilitaram a manutenção dos princípios básicos do sistema de saúde proposto: a universalização, a integração, a unificação, a descentralização e a participação social. Mas também selaram uma base institucional fragilizada, especialmente na relação com a Previdência Social, na garantia de financiamento e nos parâmetros para a regulação do setor privado.
Como garantir a sustentabilidade da gestão do SUS frente às mudanças políticas e econômicas?
As negociações e acordos firmados na Assembleia Nacional Constituinte (ANC) de 1987/1988 estabeleceram um capítulo de saúde abrangente. Os princípios básicos do SUS foram definidos, mas o encaminhamento da política de saúde não foi delimitado. As negociações finais na ANC ocorreram em um quadro político-institucional rearticulado, e a operacionalização da reforma foi remetida para a legislação complementar. Assim, os consensos negociados na definição abrangente do texto constitucional da saúde significaram perdas e ganhos para a discussão reformista da saúde.
Após a promulgação da “Constituição Democrática”, as alianças políticas obtidas durante a transição democrática sofreram recomposições, e a política de Seguridade Social aprovada não foi implementada conforme o previsto. Não foi criado um Ministério Único da Seguridade Social, as bases de financiamento e distribuição entre as áreas da Seguridade não foram cumpridas, e cada área da Seguridade definiu um caminho próprio de organização.
No final da década de 1980, algumas análises sobre a Reforma Sanitária começaram a surgir na área da saúde. O livro Reforma Sanitária: Itália e Brasil organizado por Berlinguer, Teixeira e Campos (1988), reuniu análises importantes sobre os caminhos da Reforma Sanitária nos dois países.
Reforma Sanitária: Itália e Brasil
Esta coletânea apresenta uma reflexão sobre o processo da Reforma Sanitária italiana e, ao mesmo tempo, levanta questões cruciais para o entendimento da transição em curso no sistema de saúde no Brasil, bem como as possibilidades e os limites de uma reforma sanitária. O livro, em especial, trouxe um debate protagonizado por Sonia Fleury Teixeira e Gastão Campos sobre as apostas realizadas para o desenvolvimento da Reforma. O texto tornou-se conhecido pela polêmica que gerou e pelos textos de réplica e tréplica que surgiram após a sua publicação.
Tréplica: o debate necessário à construção de uma teoria sobre a reforma sanitária (Campos, 1988b, p. 7-12).
A principal polêmica apresentada remetia à aposta na via institucional do SUS e aos efeitos dessa estratégia para o distanciamento das bases sociais do movimento de reforma.
A opção pela institucionalidade, conforme Campos (1988a, p. 182),
"[...] ao contrário de outros países capitalistas, que realizaram reformas na saúde, e nos quais os intelectuais progressistas tiveram que compor-se com o movimento sindical de trabalhadores ou com os partidos apoiados nessa classe, aqui, o principal agente de transformações teria sido o “partido sanitário” encastelado no aparelho estatal e apoiado, evidentemente, por autoridades constituídas. "
Já para Teixeira (1988, p. 201),
"Mais do que as questões técnicas, o que se altera é fundamentalmente a lógica política na condução das mudanças propostas. Não se trata mais de organizar a sociedade em torno de um projeto de transformação do Estado, mas se requer a utilização, o manejo do aparelho estatal na direção proposta. Nesse sentido, duas linhas de ação parecem ter sido as que mais claramente marcaram essa fase atual: a utilização dos instrumentos institucionais a fim de propiciar o aumento da organização técnico-política necessária para o avanço do projeto/processo da reforma sanitária e a transformação e/ou criação de mecanismos capazes de alterar, de maneira gradual e ascendente, a organização institucional do setor, em direção a um sistema público de saúde mais racional, eficiente e democrático. "
O companheiro da obra, Giovanni Berlinguer, ressalta o aprendizado das reformas sanitárias empreendidas na Itália e no Brasil, destacando-as como sinônimo de “luta social”. Ele explica que essas reformas envolvem a construção de sujeitos políticos e a transformação da falsa consciência sanitária numa nova consciência, capaz de reconhecer o processo de produção e reprodução da saúde e da doença.
Para Berlinguer, as reformas sanitárias são potentes justamente por trazerem as relações entre capital e trabalho para o centro da análise, numa perspectiva que remete a uma nova consciência sanitária, a um processo de emancipação social e a um projeto socializante (Berlinguer; Teixeira; Campos,1988).
Outros textos produziram análises sobre os caminhos da reforma sanitária, voltar a eles e realizar novas análises é um importante instrumento de reconhecimento de nossos dilemas atuais. Afinal, é preciso voltar ao passado para compreender o presente e disputar o futuro.
Abaixo, listamos alguns materiais para você se aprofundar, caso tenha interesse:
Outros olhares para a Reforma Sanitária Brasileira. Texto de apresentação da revista Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 43, p. 5-10, dez. 2019. Número especial 8.
Um ensaio sobre a ideia de reforma sanitária brasileira, de Camila Borges, Tatiana Wargas Baptista e Ruben Mattos.
O pensamento sanitarista na primeira república: uma ideologia de construção da nacionalidade, de Luiz Castro Santos.
Caminhos da reforma sanitária, de Amélia Cohn.
Na corda bamba de sombrinha: a saúde no Fio da história, de Carlos Fidelis Ponte e Ialê Falleiros (Org.).
Reforma sanitária brasileira: contribuição para a compreensão e crítica, de Jairnilson Paim.
Movimento Negro e a Constituição de 1988: uma revolução em andamento, de Mayara Paixão.
A história da saúde pública no Brasil – 500 anos na busca de soluções, vídeo produzido por VideoSaúde Distribuidora da Fiocruz
Você chegou ao final do segundo módulo do curso, que trata do movimento da Reforma Sanitária e do processo constituinte.
No Módulo 3, você aprofundará o marco legal e institucional do SUS. Serão apresentados os princípios fundamentais que regem o sistema — universalidade, igualdade, integralidade e participação social, bem como questões relativas à descentralização e ao financiamento do sus — todos pontos fundamentais para orientar as ações e as decisões no âmbito da gestão.