Módulo 1O processo saúde-doença-cuidado

Este módulo se propõe a apresentar os conceitos de saúde e doença mostrando como, atualmente, estas categorias complexas são entendidas, integrando um mesmo processo: o processo saúde-doença-cuidado.

Procura, também, mostrar como as diferentes características desse processo dependem do nível de organização da vida em que se manifesta.

Busca, ainda, discutir como se dão as relações entre os elementos que intervêm na determinação das condições de saúde, e como o entendimento desses conceitos é importante para a compreensão da crise atual do sistema de saúde.

A saúde é um tema que as pessoas sempre destacam como sendo um componente essencial de seus projetos de vida e daquilo que consideram como uma vida com qualidade.

Entretanto, quando se procura definir o que entendemos por “saúde”, invariavelmente nos deparamos com muitos desafios. Em parte, porque seu significado depende tanto do contexto histórico em que é formulado como do conjunto de valores e representações culturais dos diferentes grupos sociais. E ainda do nível de análise que estamos considerando.

Na perspectiva do conhecimento científico, a saúde é considerada uma categoria complexa, de elevado grau de abstração. Categorias desse tipo, como bem-estar, liberdade, capacidade intelectual e grau de desenvolvimento, exigem, para seu tratamento científico adequado, primeiro, uma abordagem analítica das suas diversas dimensões, e, depois, uma operação sintética capaz de apreender sua integralidade.

Que os riscos de adoecer e de morte prematura decorrem das condições de vida e, portanto, da posição do indivíduo na sociedade, isso já é bem conhecido desde o século XIX.

Já o reconhecimento da saúde como um dos direitos humanos foi uma conquista do final do século XX.

Embora as implicações desse reconhecimento ainda não tenham sido bem identificadas, ele aponta para a necessidade de uma maior especificação do que hoje estamos entendendo como saúde, e compromisso público com condições adequadas de vida.

Após esta reflexão sobre as diferentes concepções de saúde, você pode avançar para o Tema 1.2. Níveis de organização da vida e níveis de expressão dos processos saúde-doença-cuidado.

Nas últimas décadas a saúde passou a ser compreendida, cada vez mais, como uma das dimensões de um processo complexo, que se expressa de modo distinto em cada nível de organização da vida humana, sendo decorrente do processo de produção social, da autorreprodução e do desgaste dos seres humanos vivendo em sociedades.

A compreensão da saúde e da doença como dimensões de um mesmo processo inerente à reprodução da vida, percorrendo os seus diferentes níveis de organização, das células aos indivíduos e às sociedades, foi uma importante contribuição de pesquisadores latino-americanos da área da epidemiologia social (BREILH, 2003).

Assim, procurou-se superar a perspectiva tradicional, que entendia simplesmente a doença como disfunção do corpo e propunha a saúde como uma utopia, um estado ideal, levando à impossibilidade de compreendê-la na perspectiva científica.

Para Juan Samaja (2000), tratando-se de problema dos humanos, “a doença (ou normas patológicas da biologia) deixa de ser um fenômeno puramente biológico para se transformar em fenômeno institucional e simbólico”.

Ainda segundo o autor:

O entendimento do que seja ordem, estados alterados e normalidade, relacionados às condições de saúde e doença, só faz sentido tendo como referência uma determinada visão de mundo, que inclua uma concepção do que seja a vida, e, particularmente, a vida humana.

No período atual, convivem e se opõem três diferentes visões de mundo relativas à natureza, à origem da vida, ao significado da morte, à doença e à saúde, a saber:

Os imensos avanços realizados, nas últimas décadas, em diversas áreas científicas, como a genética, a ecologia e a informática, junto com as grandes transformações que ocorreram nas sociedades desde a década de 80 do século passado, resultaram em uma outra concepção do significado da vida.

Essa perspectiva enfatiza as características das diversas organizações complexas da vida: das células às sociedades e à biosfera, sempre em processos de transformação, fugindo do equilíbrio através da incorporação de matéria, energia e, principalmente, de informação.

Nas ciências físicas, diversas teorias já haviam procurado, durante o século XX, explorar questões que os modelos tradicionais, fundamentados na mecânica e na matemática clássica, não conseguiam equacionar.

Por exemplo, a mecânica quântica, a termodinâmica, o conceito do Big-Bang e a Teoria do Caos resultaram em uma visão do mundo muito diferente do universo ordenado e previsível das ciências tradicionais e do senso comum.

Nas ciências da vida e da saúde, a questão da complexidade foi incorporada mais tarde, já na segunda metade do século XX, quando os conceitos de sistemas, organização e autorregulação, da cibernética, impuseram a concepção de vida como processo.

Neste período, a identificação do código genético integrou as ciências biológicas e a área da informação, identificando, como componentes concretos das organizações complexas, além das formas (os objetos materiais), as funções, os processos e as estruturas.

Todos os seres vivos são completamente dependentes das interações que conseguem estabelecer com os outros e com o ambiente modelado pela vida nas gerações anteriores.

Os seres humanos, além disso, como todos os primatas e diversos outros animais, só conseguem sobreviver integrando grupos sociais, constituídos de indivíduos da sua espécie.

O desenvolvimento histórico das relações sociais e das técnicas possibilitou a emergência de novas formas de organização em sociedades e, finalmente, de um modo de produção social e reprodução da vida humana que resultou em uma população de mais de seis bilhões de indivíduos, ocupando todos os continentes e modificando todos os ecossistemas da biosfera.

Como propôs Juan Samaja (2000), o processo saúde-doença-cuidado, sendo expressão da dinâmica do processo de reprodução e desgaste dos humanos, precisa ser analisado em diferentes níveis de organização em que este se manifesta: como coletivos de células – ou organismos, como indivíduos singulares, como coletivos de indivíduos humanos interagindo – os grupos sociais e como sociedades complexas.

Agora você pode avançar para o Tema 1.3. A natureza complexa e multidimensional da saúde e da doença.

Essa figura mostra, de modo esquemático, os níveis de expressão do processo saúde-doença-cuidado nos diferentes níveis de organização da vida humana, e como, no nível individual, as doenças sempre apresentam simultaneamente três dimensões:

Os processos saúde-doença-cuidado percorrem todos os níveis, apresentando características distintas em cada um deles.

Em um mesmo nível, os processos podem ser considerados em suas diferentes dimensões. Por exemplo, no espaço social, temos as dimensões do território e da sociedade. No nível individual, temos simultaneamente um organismo (coletivo de células), o cidadão (unidade da sociedade) e o indivíduo singular, único.

Os diferentes níveis estão inter-relacionados através de processos que fazem a mediação entre eles.

A compreensão do processo saúde-doença-cuidado, concretizando-se em diferentes níveis, fica complicada porque, comumente, utilizamos um mesmo termo para expressar conceitos muito diferentes.

Por exemplo, utilizamos o termo “tuberculose” para:

Diferentes disciplinas científicas têm a tuberculose como seu objeto de pesquisa. Dependendo do nível de análise, a microbiologia, a clínica, a epidemiologia e as ciências sociais aportam contribuições relevantes para seu conhecimento, mas nenhuma consegue apreender a integralidade de um problema de saúde.

Para a compreensão de um problema de saúde, em suas diversas dimensões, impõe-se uma abordagem interdisciplinar.

Mas, além disso, para orientar ações de controle e cuidado, precisamos selecionar o nível de atuação mais indicado, pois cada nível tem características próprias, e a efetividade das intervenções depende de acumulações de conhecimento e de poder distintas.

Agora você pode avançar para o Tema 1.4. Relações de determinação nos processos saúde-doença-cuidado nos níveis individual, coletivo e social.

Nesse modelo, destacamos, como características das organizações complexas: a presença de diversos níveis, a recursividade entre eles (do tipo X determina Y, mas Y também determina X), e a condição de incerteza e opção, quando as características do nível singular selecionam, entre diversas possibilidades, aquela que vai se concretizar.

O conceito de determinação aqui utilizado não deve ser confundido com a noção de determinismo presente nas ciências tradicionais, físicas, biológicas e sociais, que buscaram na mecânica a referência para seus princípios de causalidade.

Hoje, reconhecemos que, nas ciências da vida, a possibilidade de escolha, por opção ou por acaso, e em todos os níveis, é uma característica fundamental e a principal fonte de diversidade e complexidade.

Os determinantes das doenças – que se manifestam como problemas de saúde no nível individual – ocorrem neste nível e em todos os outros: no nível coletivo (dos grupos sociais), como processos endêmico-epidêmicos e no nível das formações socioespaciais.

Neste último nível, eles se expressam como problemas de saúde pública, na interface entre o Estado e a Sociedade, entre o particular e o público. E podem ser analisados como processos relacionados à reprodução das populações, como elemento dos processos de produção e de consumo, como crises e possibilidades de controle social, ou também como questão relativa aos direitos humanos e à cidadania.

De qualquer forma, sempre na interseção de duas lógicas: a lógica da reprodução do capital e a da reprodução da vida.

Por exemplo, entre os fatores diretamente relacionados com a morte por diarreias infecciosas em crianças estão:

Essas variáveis, sendo todas do nível individual, estão relacionadas entre si e com outras de outros níveis:

Com isso, encerramos o estudo deste tema. Agora, você pode avançar para o Tema 1.5. Características da crise da saúde.

Nas análises de crises de sistemas e organizações complexas, temos que considerar a sua natureza e sua forma de expressão.

Em relação à natureza das crises, identificamos aquelas que decorrem do esgotamento da sua dinâmica e resultam em desordem, ou redução da complexidade da organização em relação à condição anterior.

E outras que, ao contrário, retratam a instabilidade dos sistemas, quando, em consequência de processos de acumulação e desenvolvimento, estão em transformação para uma outra ordem de maior complexidade.

Quase sempre isto decorre de defasagem no tempo que as diferentes estruturas levam para mudar.

No nível coletivo, a vulnerabilidade pode ser vista como “a interação entre o risco existente em um determinado lugar e as características e o grau de exposição da população lá residente” (ALVES, 2006).

Para o indivíduo e o grupo social, a noção de vulnerabilidade extrapola a simples noção de risco. Além de ser definida como uma situação em que estão presentes três elementos – a exposição ao risco, a incapacidade de reação e a dificuldade de adaptação diante da materialização do risco (MOSER, 1998) –, ela também indica a ampliação das chances e formas de acometimento pela doença pela totalidade do sujeito ou grupo da população (CARMO; GUIZARDI, 2018).

No nível da organização social, a vulnerabilidade apresenta duas dimensões integradas: a vulnerabilidade social, definida através da constatação de grupos populacionais excluídos, submetidos a grande privação em relação ao acesso a bens e serviços, e a vulnerabilidade ambiental, definida pela presença de áreas de risco e degradação ambiental (ALVES, 2006).

O conceito de vulnerabilidade, relacionado ao conceito de determinantes sociais de saúde, amplia a compreensão do processo saúde-doença para além do paradigma biológico, ao considerar, de forma mais ampla, “os múltiplos fatores que incidem no cotidiano de vida dos sujeitos em seus territórios, contribuindo para a promoção ou deterioração dos seus estados de saúde” (CARMO; GUIZARDI, 2018).