Módulo 1Introdução às gerências de operações e recursos

O ponto de partida para uma boa gestão de recursos e operações é entender que as organizações de saúde são sistemas produtivos, cujos produtos (que embora costumam ser considerados “serviços”, em geral implicam combinações de bens e serviços) têm valor e impacto econômico e social. Como em qualquer serviço, seu foco deve ser a prestação de serviços individuais ou coletivos às pessoas.

Lamentavelmente, no Brasil, a maioria dos serviços de saúde ainda leva pouco em conta a perspectiva da gestão de operações ao organizar a oferta de serviços. Há uma tendência em se trabalhar com planejamentos abstratos, utilizando a lógica de gerências de recursos estanques e dissociadas das gerências assistenciais, com pouca atenção ao desenho das operações.

Com isso, toda a logística da oferta de serviços de saúde fica prejudicada.

E essa dificuldade não é um “privilégio” do sistema público...

Este módulo está organizado em seis temas:

Para continuar seus estudos, siga para o Tema 1.1. Atividades e funções de atenção à saúde.

Uma atividade é um conjunto de operações realizadas de modo contínuo e permanente, visando a operacionalidade e manutenção da organização e de sua produção.

Uma atividade ocorre pela combinação de:

Agora, você pode avançar para o Tema 1.2. Produção, fatores de produção e processos produtivos em saúde.

Fatores de produção são os recursos demandados para a produção de bens e serviços.

Os economistas costumam categorizar os fatores de produção em três grandes áreas: terra, capital e trabalho.

Por analogia e nos afastando um pouco do rigor conceitual dos economistas, poderíamos didaticamente considerar que, nas atividades de atenção à saúde, esses fatores incluem:

As atividades de produção de bens e serviços de saúde podem ser caracterizadas por seus processos de produção.

Os processos de produção abrangem as formas de organização do trabalho e os vários graus de incorporação tecnológica.

Os processos de produção podem ser classificados em dois tipos. Clique em cada tipo de processo para saber mais:

Com isso encerramos o estudo deste tema. Agora, você pode avançar para o Tema 1.3. Bases organizacionais das operações em sistemas e serviços de saúde.‍

Entretanto, o que geralmente encontramos nas organizações de saúde resume-se a uma direção médico-assistencial, que coordena as chamadas “atividades finalísticas”, e uma direção administrativa, que coordena os recursos organizacionais, nas chamadas “atividades logísticas”, de forma isolada e estanque das atividades de cuidado.

O fato de, historicamente, não haver uma efetiva integração entre os dois setores dificulta muito o estabelecimento de uma gerência de fato logística ou de operações nas organizações de saúde.

Além disso, a maior visibilidade do processo de cuidado para os profissionais de saúde, que habitualmente são os gestores de organizações de saúde no Brasil, faz com que o processo logístico seja frequentemente negligenciado, e tenha um baixo nível de profissionalização.

Os organogramas que separam as gerências assistenciais das administrativas reforçam ainda mais o tradicional afastamento das duas áreas.

Muito bem. Com isso concluímos o estudo deste tema. Agora você pode avançar para o Tema 1.4. Conceitos introdutórios em gerências de operações.

Em geral, nos serviços de saúde, é mais fácil para o cliente avaliar a qualidade das operações de serviço do que a qualidade do cuidado.

Normalmente, a qualidade do cuidado é denominada pelos profissionais de saúde de qualidade clínica, e depende:

Detalhes tão pequenos...

Um paciente permanece por duas horas na porta do centro cirúrgico, esperando ser levado à sala de cirurgia, porque a mesma ainda não foi limpa; em função do estresse acarretado pela espera, apresenta um pico hipertensivo. Portanto, a qualidade clínica de seu atendimento foi comprometida por uma falha no processo logístico. A cirurgia então é suspensa.

Pense nos prováveis desdobramentos desse aparente “detalhe”, que corresponde a uma falha de operações...

O adiamento da cirurgia pode piorar o prognóstico do paciente, o que é um desdobramento que compromete ainda mais a qualidade clínica do atendimento. Pode também fazer com que ele fique internado mais tempo do que o necessário, pois será preciso encaixá-lo novamente no Mapa Cirúrgico.

Pense no que isso implica: danos à saúde e à vida pessoal do paciente, despesas provocadas pelo aumento do tempo de internação (alguém paga por elas) e custos de manter a equipe cirúrgica ociosa por esse tempo.

Poderíamos considerá-los, também, “detalhes”?

O ponto de partida para a definição das atividades e, consequentemente, das operações realizadas por uma organização de saúde, seja ela Secretaria Estadual de Saúde ou uma clínica privada, são as macrodiretrizes definidas no planejamento estratégico da organização ou nos planos de negócios das empresas, a partir de feedbacks epidemiológicos e/ou de mercado.

Uma vez que o planejamento estratégico defina:

Podem ser desenhadas as operações para cumprir essas metas da forma mais “custo-efetiva” possível.

Vejamos o papel desempenhado, nesse processo, pelas gerências de operações e pelas gerências de recursos.

E, finalmente, a questão básica à qual as gerências assistenciais, de recursos e de operações precisam dar uma resposta conjunta é: esse é o melhor desenho para a operação?

A boa execução das operações de uma organização de saúde envolve o funcionamento integrado e eficiente, em seu conjunto, das várias gerências que controlam os recursos e operações das gerências assistenciais.

A competência de apenas uma ou duas das gerências de recursos e a boa organização interna de seus processos são insuficientes para garantir um bom resultado operacional global.

Todas precisam estar funcionando bem e de maneira muito articulada.

Em qualquer operação, os processos de trabalho são executados em sequências que impõem a disponibilidade de:

Os fluxogramas para operações de serviço, em geral, mapeiam os processos-alvo identificando o fluxo de pessoas (clientes e profissionais), materiais, recursos financeiros e informações, gargalos e oportunidades de melhoria das várias etapas do processo.

Mesmo que não se domine ferramentas específicas, o simples exercício de relacionar e analisar as etapas de uma operação pode ajudar no raciocínio.

Vejamos, por exemplo, as operações de um laboratório de análises clínicas, com seus processos integrantes:

Mesmo alterações no nível micro, que não implicam agregar novos recursos, podem ter um enorme impacto.

Veja o seguinte exemplo:

O sistema de fila única

O sistema de atendimento em fila única, inicialmente desenvolvido pelos bancos, é uma “operação de atendimento ao cliente” que foi um verdadeiro “ovo de Colombo”, e envolveu apenas um redesenho do fluxo de atendimento da clientela.

Antigamente, você entrava numa agência bancária e escolhia um guichê para ser atendido, dentre os tantos disponíveis. Lembra-se como era desagradável descobrir que alguém que chegou meia hora depois de você, mas escolheu uma fila que andou mais rápido e já foi atendido, enquanto você continuava “mofando” na fila do seu guichê?

Em operações de serviços, os “detalhes” tendem a ser essenciais.

Em alguns casos, são mudanças tão difíceis como reaprender a andar.

É pouco realista imaginar que basta elaborar um protocolo e divulgá-lo, carimbando-o com um “cumpra-se” e tudo se resolverá. As pessoas que participam das operações precisam ser constantemente motivadas a participar e a se considerarem “donas do processo”, para que se fomente uma “cultura organizacional” de atenção aos processos operacionais.

Encerramos aqui o estudo deste tema. Agora, você pode avançar para o Tema 1.5. Gerenciamento da capacidade instalada.

Vamos discutir mais a fundo, neste tema, o gerenciamento da capacidade instalada.

O gerenciamento da capacidade instalada compreende não apenas a compatibilidade dos recursos entre si e destes com a demanda, mas, também, definições sobre operações realizadas na própria organização ou fora dela (terceirizadas), e um gerenciamento adequado das filas.

Com isso encerramos o estudo deste tema. Agora, você pode avançar para o Tema 1.6. Gerenciamento de filas e esperas.

Temos aí a medida da importância do problema.

Vejamos, agora, como algumas ideias da engenharia de produção podem ajudar a melhorar o gerenciamento das filas.

Assim, é importante propor estratégias para organizar os fluxos da clientela, otimizando o “processamento” das filas.

Vamos ver um exemplo de fora da área de saúde.

O Metrô do Rio e o show dos Rolling Stones

As operações de gerenciamento de filas desenhadas pelo Metrô do Rio de Janeiro para o show dos Rolling Stones, em fevereiro de 2006, são um exemplo interessante. O show foi programado para as 22 horas de um sábado, e o acesso a Copacabana para automóveis foi fechado a partir das 18 horas. Com isso, o metrô transformou-se na principal opção de acesso ao local. A expectativa, posteriormente confirmada, era de que mais de um milhão de pessoas fossem assistir à apresentação.

O metrô, habitualmente, não trabalha com “agendamento” de horários.

No entanto, antecipando um padrão de demanda onde sua capacidade instalada poderia ser insuficiente caso a demanda não fosse dividida em vários horários, com um consequente congestionamento de passageiros, a administração do Metrô decidiu desenvolver ações para tornar a demanda mais uniforme. Para uniformizar o fluxo de passageiros, os tíquetes para viagem, na noite do show, só eram vendidos antecipadamente, divididos em seis faixas de horário (18-19h, 19-20h, 20- 21h, 21- 22h, 22-23h e 23-24h).

Na verdade esse foi um engenhoso mecanismo de “agendamento” de horários de viagem. O sucesso dessa estratégia de operação fez com que, a partir daí, ela fosse adotada em todos os grandes eventos realizados na cidade, como carnaval, réveillons e até na visita do Papa Francisco em 2013.

Um outro exemplo bastante interessante e criativo de gerenciamento de filas é o das filas para doação de sangue, que se encontra relatado a seguir, no exemplo “Gerenciamento de filas no Hemorio”.

No gerenciamento desse tipo de fila, reduzir os tempos de espera pode ser ainda mais fundamental do que no caso da marcação de uma consulta ou exame de rotina.

As organizações de saúde precisam dos doadores, que voluntariamente disponibilizam seu tempo para realizar uma ação de solidariedade. Neste caso, a disposição do doador para esperar pode ser menor do que a de um cliente que deseja marcar uma consulta.

Portanto, as estratégias de gerenciamento das filas também precisam considerar as características da clientela, em aspectos que vão da gravidade da doença à disposição para esperar.

Estratégia de gerenciamento de filas no Hemorio-RJ

O Hemorio é o centro responsável pela coleta da maior parte do sangue utilizado em hemotransfusões realizadas na rede pública da cidade do Rio de Janeiro, além de coordenar toda a hemorrede do estado.

Há alguns anos, a coleta do Hemorio funcionava apenas de segunda a sexta em horário comercial. Observava-se que o afluxo de doadores no turno da manhã era excessivo e à tarde, bastante reduzido, ou seja, havia picos impressionantes de atendimento de doadores pela manhã, e uma grande ociosidade da capacidade instalada de coleta à tarde. Mesmo o reforço da equipe no turno da manhã, na tentativa de reduzir o gargalo no atendimento dos doadores, teve pouco impacto.

Descobriu-se, então, que a maioria dos doadores achava que precisava estar em jejum para doar sangue, crença derivada do jejum necessário para realizar exames de sangue, e que vários deles prefeririam doar sangue no final de semana, para não terem que faltar ao trabalho. Todos chegavam cedo para tentar ser atendidos logo.

As estratégias adotadas para gerenciar a fila, no caso, foram a criação de horários de doação de sangue nos finais de semana e a inclusão, em todas as campanhas de doação, de um aviso de que, para doar sangue, a pessoa não precisa estar em jejum.

O gerenciamento das filas comporta operações fortemente calcadas na comunicação, seja com o cliente, para organizar os fluxos da clientela dentro da organização, ou entre as várias organizações componentes da rede de serviços de saúde, para viabilizar uma boa dinâmica de referências e contrarreferências.

Além disso, envolve também operações de gerenciamento das esperas pois, quando a demanda não é uniforme ou a capacidade instalada é insuficiente, há períodos em que a formação de filas pode ser quase inevitável.

No gerenciamento das esperas, precisam ser tomadas medidas para identificar clientes com quadros agudos e potencialmente urgentes, que terão prioridade no atendimento, além de medidas que visem transformar a espera em algo menos desagradável ou até útil para o cliente.

Nesse sentido, é necessário dar atenção ao ambiente de atendimento, que deve ser o mais confortável e tranquilizador possível. Televisões com volume baixo ou desligado nas salas de espera são um recurso muito usado. Uma alternativa, por exemplo, é programar atividades de educação em saúde para esses períodos de espera, utilizando-se de forma positiva esse tempo em atividades de promoção da saúde.

Com a ajuda das gerências assistenciais, o gerenciamento das filas pode ganhar muito em qualidade.

Também é importante desenvolver operações de gerenciamento para filas de espera “virtuais” que se formam fora das organizações de saúde, como, por exemplo, filas de cirurgias, de transplantes ou de qualquer outro tipo de atendimento escasso.

Nesses casos, a transparência dos critérios de risco que justifiquem considerar um paciente como credenciado a atendimento prioritário, e a clareza das informações sobre o andamento da fila, costumam ser as melhores soluções.

Os setores habitualmente encarregados das operações de gerenciamento de filas incluem:

Um problema clássico de gerenciamento das filas e de muito impacto quando os recursos são escassos, como na saúde, são os “furos” de “agendamento”, para os quais é preciso elaborar estratégias.

O fato de deixar de utilizar a capacidade instalada implica desperdício de recursos caros, que ficarão ociosos, e esperas desnecessárias por parte dos clientes.

Veja, a seguir, um exemplo da dimensão que esse problema pode tomar em um sistema de saúde.

Filas de espera em Bauru-SP

A lista de espera por atendimento médico, em Bauru, tem 20.178 mil nomes. A fila por ortopedia, por exemplo, não anda praticamente há seis meses. Um único especialista da área atende a todos os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) de Bauru, no Ambulatório de Especialidades da Direção Regional de Saúde (DIR-10). Se ele entrasse em férias hoje, os 16 atendimentos diários seriam interrompidos.

Ao todo, 20% dos pacientes faltam à consulta marcada com os especialistas. O percentual chamou a atenção do promotor de Justiça, Cidadania e Defesa do Patrimônio Público, para quem uma campanha deve diminuir o índice de ausentes.

“A gente faz um apelo à população: que não falte ou ligue para avisar a falta. A pessoa não vai e depois volta para a fila”, explica. O promotor compreende as dificuldades a que estão submetidos os usuários, como, por exemplo, falta de recursos até para pegar um ônibus, mas reitera a necessidade de se comunicar a ausência. Ele também aproveitou o encontro de ontem para reivindicar que, no imóvel onde será instalada a Central de Vagas (órgão que concentrará a demanda por consultas especializadas e encaminhará os casos conforme a oferta e a gravidade do paciente), os usuários recebam atendimento adequado, enquanto o cartão do SUS é confeccionado.

Fonte: Adaptado de Luciana La Fortezza, Jornal da Cidade de Bauru (2006).