Módulo 3Momento Explicativo do PES: realizando o diagnóstico da situação de saúde

O Módulo 1 nos apresentou os atributos de uma rede de serviço sde saúde e o Módulo 2, os atributos básicos do planejamento em saúde. Agora vamos aprofundar o entendimento sobre os momentos do PES, tomando a organização da rede de serviços como contexto de análise.

Para isso, apresentaremos os diversos componentes da análise das situações de saúde, descrevendo seus objetivos e limitações, assim como os conceitos de estrutura, processo e resultado.

No campo da organização dos serviços de saúde, o Momento Explicativo também é denominado “diagnóstico de situação”, pois se aproxima mais de uma fotografia da realidade, sem perder de vista o conceito de "situação" que vimos no módulo anterior.

Por exemplo, para sabermos como organizar (ou reorganizar) os serviços em uma determinada região de saúde na perspectiva de uma rede, ou mesmo organizar um serviço em uma unidade ou um setor, é preciso conhecer os aspectos relacionados tanto às características demográficas e epidemiológicas quanto à informação relativa ao conjunto de recursos disponíveis e/ou necessários para atenção à saúde dessa população.

Nessa perspectiva, este módulo está organizado em quatro temas:

Agora você pode avançar para estudar o Tema 3.1. A análise da situação de saúde.

Não é verdade que quando se inicia o diagnóstico (seja ele dirigido a uma área definida, a um serviço de saúde ou a um grupo populacional) inicia-se também um processo em que se “escreverá sobre uma folha em branco”, ou seja, em que não se sabe nada sobre a situação, e que apenas as informações que serão colhidas “objetivamente” informarão o diagnóstico.

Na realidade, essa análise é precedida e informada por algum modelo que já está presente na cabeça de quem a realiza, esteja esse modelo explícito ou não. Assim, por exemplo, é usual que, ao se realizar o diagnóstico em saúde de uma área, se busquem informações quanto ao número de gestantes ou de mulheres em idade fértil. Mas não é comum que se busquem informações sobre o número de deficientes visuais, por exemplo. Evidentemente, nada nos diz que deficiência visual não é um problema de saúde.

A razão pela qual não se busca essa informação é que, ao contrário dos programas de pré-natal e de atenção à mulher em idade fértil, sempre presentes em qualquer modelo de intervenção, não temos proposta dirigida aos deficientes visuais. Por isso, não se busca essa informação e não se considera que essa condição seja um problema.

Portanto, recorrendo ao enfoque estratégico, percebe-se claramente que não há diagnóstico neutro, que há quase tantos diagnósticos quanto observadores. Daí a importância do conceito de “situação” e do planejamento “participativo”.

Muito raramente, dispõe-se de todas as informações que se considerariam necessárias ao planejamento. No entanto, com base apenas nas informações rotineiramente disponíveis, é possível construir hipóteses a partir das quais iniciar o trabalho. Na medida em que se implementem as propostas, o próprio processo de monitoramento da implementação poderá́ apontar as lacunas de conhecimento existentes e direcionar a instituição aos sistemas de informação que possam supri-las.

Muitas vezes perde-se de vista essa função prática do diagnóstico com vistas à ação e produzem-se estudos muito extensos que dão origem a documentos minuciosos e prolixos; são tantos os problemas detectados, e de tão variadas causas, que não permitem a definição de estratégias de intervenção. Não é incomum que o processo de planejamento se restrinja quase que exclusivamente a esse momento e que o plano seja muito mais uma apresentação de problemas do que de estratégias de ação para enfrentá-los.

Cabe ressaltar que, nesta unidade, o objetivo a ser alcançado é a organização de redes de atenção à saúde. Nesse sentido, vamos orientar nossa discussão e a escolha das dimensões a serem estudadas para alcançar esse objetivo. Portanto, abordaremos aspectos mais gerais que envolvem um sistema de saúde, mas que também podem ser utilizados em um sistema local.

Agora você pode avançar para o Tema 3.2. Análise das condições de vida e saúde.

Para se analisar as diferentes dimensões a serem consideradas, é possível e desejável a utilização de uma combinação de abordagens metodológicas quantitativas e qualitativas.

Ou seja, para a aproximação ao diagnóstico das condições de saúde de uma população, utiliza-se uma ampla gama de informações que expressam as diferentes características sociais, econômicas e culturais, além do perfil de morbimortalidade, utilizando-se indicadores relacionados às dimensões socioeconômicas, ambientais e epidemiológicas.

É importante ressaltar que o levantamento das informações acima só fará sentido se relacionadas às condições de saúde. Lembre-se de que as informações colhidas para a análise situacional são para ser utilizadas e não para cumprir uma formalidade. É preciso utilizar a informação, o conhecimento e a experiência disponíveis para a elaboração de hipóteses, que levarão ao aprofundamento da análise.

Assim, por exemplo, em uma área com melhores condições de vida, em que a população apresente possibilidades de habitação e de saneamento mais favoráveis, níveis mais altos de emprego, renda e escolaridade, pode-se imaginar que encontraremos menores taxas de mortalidade infantil por doenças infecciosas e outras doenças diretamente relacionadas à pobreza.

Por outro lado, poderá haver pessoas de faixas etárias mais altas utilizando serviços de saúde de forma intensa para tratamento de doenças crônico-degenerativas e cardiovasculares, em especial hipertensão arterial, diabetes e neoplasias. Poderemos encontrar, também, um grupo maior em risco de acidentes por queda da própria altura, com possível fratura de colo de fêmur, por exemplo. Essa análise vai influenciar o diagnóstico de serviços existentes na área: estão eles em acordo com o perfil epidemiológico da população?

Cabe destacar duas questões relevantes quando se analisa o perfil de morbidade.

Você já viu no Módulo 3, da UA 2, alguns indicadores demográficos e epidemiológicos utilizados na caracterização das condições de vida e saúde das populações.

Para finalizar este tema, vamos fazer outras considerações, detalhando um pouco mais os indicadores de saúde.

Tanto para realizar a análise como para definir metas a serem alcançadas e fazer o acompanhamento do plano, são utilizados indicadores. Em termos gerais, eles são medidas-síntese que capturam informação relevante sobre distintos atributos e dimensões do estado de saúde de uma população e do desempenho do sistema de saúde. Vistos em seu conjunto, buscam refletir a situação sanitária de uma população e são utilizados para a vigilância das condições de saúde (RIPSA, 2001).

A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde uma simples contagem direta do número de casos de uma determinada doença até o cálculo de proporções, taxas ou índices mais sofisticados, como a esperança de vida ao nascer.

Considerando os processos de planejamento e gestão em saúde, os indicadores são instrumentos valiosos, desde que gerados rotineiramente no âmbito de um sistema de informações que opere de forma dinâmica. Para que os usuários possam ter confiança sobre a informação produzida, é necessário o monitoramento da qualidade dos indicadores, a revisão periódica da consistência da série histórica de dados e a disseminação da informação de forma oportuna e regular.

Há uma enorme quantidade de indicadores que podem ser utilizados para a avaliação das condições de saúde de uma população e do desempenho dos sistemas. No entanto, assim como foi dito para o diagnóstico, é fundamental considerar o que se deseja medir e qual o objetivo da mensuração para que seja feita a escolha do indicador. A utilização de indicadores sem clareza dos objetivos e sem que se considerem os atributos de qualidade listados acima esvazia a função avaliação, tornando o uso de indicadores uma tarefa meramente burocrática.

Agora você pode avançar para o estudo do Tema 3.3. Diagnóstico de estrutura e de desempenho dos serviços de saúde.

Embora a simples descrição da capacidade instalada e dos recursos humanos existentes não baste para emitir qualquer julgamento sobre a articulação e operação desses recursos, na prática a obtenção de informação organizada e confiável pode ser uma tarefa que desafia a criatividade e a paciência. Muitas vezes, os dados sobre número de leitos ou consultórios, por exemplo, não são articulados com a informação sobre os equipamentos disponíveis e os recursos humanos utilizados para realizar determinada produção.

Tanto quanto possível, deve-se buscar a informação acerca de recursos de forma a posteriormente integrá-la na análise. Por exemplo, para um mesmo serviço, deve-se tentar individualizar o número de consultórios, os equipamentos e os recursos humanos, para que posteriormente possam ser analisados em seu conjunto e se possa avaliar a capacidade potencial de produção de consultas, exames ou qualquer outra atividade. Essa capacidade potencial deverá ser comparada ao que está sendo efetivamente realizado. Afinal, a mera constatação da existência de um equipamento e de seu estado de conservação não significa automaticamente que esse recurso esteja em condições de operar. Por exemplo, se existe uma sala cirúrgica perfeitamente equipada, porém não há profissionais capacitados para operá-la, na prática não poderemos contar com esse serviço.

Em geral é possível, a partir dos dados existentes, realizar a análise da relação entre os recursos existentes (estrutura) e a produção realizada (processos). Daí resulta a avaliação da produtividade – o rendimento dos recursos –, que diz respeito a um dos atributos dos serviços de saúde, a eficiência, ou seja, a relação entre uma dada produção e os recursos utilizados para obtê-la. Entre os indicadores de rendimento estão: as taxas de ocupação – o percentual de leitos ocupados no período; o tempo médio de permanência – a média de dias que cada paciente ocupou o leito; e o rendimento da hora-profissional – o número médio de pacientes atendidos pelo profissional a cada hora trabalhada.

É muito comum encontrarmos recursos operando abaixo do rendimento esperado ou potencial, ou seja, de forma ineficiente. Esse aspecto é essencial na avaliação a ser feita no diagnóstico.

Portanto, a análise da estrutura necessariamente se relaciona à forma pela qual ela estaria, ou não, capacitada a abrigar um determinado processo de trabalho. A isso se agrega o fato de que a simples existência de um serviço não significa que não existam barreiras ao acesso a ele.

Alguns desses indicadores são relacionados à estrutura – como a oferta de médicos generalistas ou de cuidado domiciliar por população –, porém, a maioria relaciona-se a processos, tais como: a cobertura populacional por determinados procedimentos, como a mamografia; as taxas de realização de outros procedimentos, como a cirurgia de catarata na população idosa ou, ainda, o tempo de espera para diferentes modalidades de atenção.

No entanto, é bom lembrar que, para a avaliação de efetividade, é preciso que esteja absolutamente claro o nexo causal entre as intervenções e os resultados. Em alguns casos, como no exemplo da vacinação, essa correlação é mais clara. Quanto mais eficaz sobre o controle do agravo é a intervenção proposta, mais clara torna-se a identificação.

As mudanças introduzidas ao longo da última década nos arranjos organizacionais e a adoção de novas formas de gestão de serviços públicos, por meio de contratos e terceirizações, entre outros, torna a gestão do trabalho tarefa extremamente complexa e eivada de questões. Algumas são críticas em nossa realidade, como:

A gestão de sistemas e de serviços engloba uma gama muito ampla de funções, que vão desde a formulação de políticas até a do plano, passando pela gestão de redes de serviços e a gestão de funções ao nível das unidades.

O diagnóstico da função de gestão em um território tem como foco a análise da capacidade do gestor de exercer as funções de condução do sistema, entre as quais a capacidade de:

Agora você pode avançar para o Tema 3.4. A análise situacional como identificação de problemas e suas causas.

Como já mencionado, o processo de planejamento busca identificar problemas – atuais e futuros – e os fatores que contribuem para a situação observada. A partir dessa identificação, definem-se estratégias de intervenção para alcançar as mudanças consideradas necessárias.

A análise dos condicionantes da situação permite identificar em que âmbito é possível intervir de forma mais eficaz sobre as causas de determinado problema, e não sobre suas manifestações superficiais. Para que isso seja possível, é necessário, inicialmente, que o problema seja bem delimitado e que sejam identificados alguns dos grupos de fatores que poderiam constituir-se nas causas mais imediatas. A análise aprofundada desses fatores, como discutiremos mais adiante, orientará a eleição das prioridades e a elaboração de estratégias de intervenção.

Por exemplo, ainda que num plano proposto para um serviço de saúde se possa apontar que as condições de vida da população atendida são causas de determinados problemas de saúde, sabemos que ações que obtenham impacto sobre esses determinantes não podem ser realizadas apenas no âmbito do setor saúde e menos ainda de um serviço. No entanto, o diagnóstico aprofundado permitiria propor intervenções focais que poderiam atuar sobre causas mais imediatas.

Então, qual é exatamente o problema? É preciso defini-lo com clareza.

No caso das doenças crônicas, por exemplo, o problema pode ser expresso por taxas elevadas de mortalidade cardiovascular e/ou óbito por doenças cerebrovasculares em idade muito mais precoce do que as observadas em países desenvolvidos (como é o caso brasileiro). No caso das neoplasias, por um percentual elevado de pessoas que têm a doença detectada apenas em estágio avançado, o que também acontece no caso brasileiro. Ou seja, pessoas cujas mortes poderiam ter sido evitadas pelo acesso ao tratamento e cuidado adequados, ou, ainda, que não tiveram o acompanhamento adequado ao longo do processo, que pudesse amenizar o sofrimento e a dor.

Uma maneira de identificar problemas nesse campo é pela utilização de indicadores para análise da mortalidade evitável, que pode ser avaliada para agravos ou grupos etários. No caso da mortalidade infantil, por exemplo, existem classificações bem estudadas das diversas causas de óbitos de acordo com o critério de evitabilidade, definindo por meio de que tipo de estratégia de intervenção seria possível evitá-las em cada caso. Assim, além de ajudar na delimitação do problema, a análise da mortalidade evitável permite identificar as estratégias de intervenção a serem utilizadas.

Outra abordagem que auxilia a identificação de problemas e eleição de prioridades em saúde são os estudos de carga da doença, que utilizam como indicador o DALY (Disability Adjusted Life Years – Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade). Esse indicador procura medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida e mede os anos de vida perdidos, seja por morte prematura, seja por incapacidade.

No campo do diagnóstico de recursos, da forma como se estruturam e funcionam os serviços e sua efetiva organização em rede, a delimitação de problemas é também tarefa complexa. Em geral, são identificadas e listadas diversas questões relacionadas a diferentes dimensões e aspectos, sem que se consiga determinar causas e correlações. Por exemplo, não é difícil encontrar uma relação de problemas como: faltam serviços, há filas de espera, salários inadequados, falta de integração entre as unidades, subfinanciamento, falta algodão, excesso de ações judiciais, falta capacitação profissional, dificuldade de estabelecer fluxos entre diferentes territórios etc. Embora todas essas questões possam estar efetivamente presentes, simplesmente listá-las pouco contribui ao aprofundamento diagnóstico, como você verá adiante.

Outro elemento a ser considerado na seleção e definição de um problema é que nem sempre o incremento de recursos (financeiros, humanos, equipamentos etc.) representa a única ou a melhor solução, já que, se assim fosse, a busca de problemas passaria obrigatoriamente pela ótica distorcida de que quanto mais, melhor.

É necessário aprofundar a análise situacional para que fique claro se as causas de problemas identificados na oferta e/ou no acesso a serviços de saúde são efetivamente derivados da carência de recursos ou de questões relacionadas à gestão dos recursos existentes. Por exemplo, uma política de investimentos sem a identificação desses problemas será uma proposta de intervenção que não guarda coerência com os problemas reais no caso considerado e não será capaz de alcançar objetivos de mudança – se esses forem os objetivos, naturalmente.

Lembre-se de que a percepção de um problema é influenciada por diferentes fatores, entre os quais se incluem a inserção do observador no processo, suas expectativas e a maior ou menor proximidade do espaço de tomada de decisões.

Mesmo o tempo, por exemplo, pode ser percebido de diversas formas. Uma questão é o tempo para quem espera ser atendido num serviço de emergência, e outra, bem diferente, é a percepção desse mesmo tempo pela equipe de atendimento. Para quem espera, há a urgência para resolver a situação, dada pela avaliação da gravidade/sofrimento/desconforto. Já para a equipe, o que determina se o tempo de espera é adequado ou não é a avaliação por critérios técnicos da gravidade/urgência da situação, o conhecimento sobre os recursos disponíveis e a pressão exercida pela demanda total.

Quanto mais descritores levantarmos, maior será o conhecimento acerca do problema.

Uma descrição bem-feita de um problema produzirá indicadores que serão empregados para avaliar a efetividade alcançada pelo plano. Quando um plano é bem-sucedido, os descritores do problema se modificam.

Vamos conhecer um pouco mais sobre a importância dos descritores na próxima unidade de aprendizagem.

Depois que um problema foi detectado e descrito, temos que entendê-lo, saber por que ele acontece; por isso, o passo seguinte é identificar suas causas. Para que elas sejam conhecidas, é necessário, para cada problema selecionado, o aprofundamento da análise situacional, formulando hipóteses que explicariam as causas e buscando respostas para novas perguntas acerca da situação.

Para que as propostas de solução tenham coerência e consistência em sua formulação, é preciso aprofundar o estudo iniciado na análise situacional, a fim de se identificar os fatores que dão origem aos problemas selecionados e estabelecer uma ordem entre eles.

Essa hierarquização entre os fatores causais se dá a partir de critérios, ou seja, em função da sua relevância como causa do problema principal e das possibilidades de se intervir sobre eles. Do ponto de vista da intervenção destinada a resolver um problema, pouco adianta saber que a causa prioritária está longe da gestão do sistema, unidade ou serviço e, portanto, independe da vontade daqueles que têm de conviver com a situação problemática.

Todo problema tem uma ou mais causas que devem ser identificadas para que se possa minorar ou eliminar o seu impacto. Podemos dizer que a causa de um problema também é um problema. Ou seja, um problema é produzido ou gerado por outros problemas menores.

As causas podem se relacionar ao problema de maneira conhecida ou desconhecida, simples ou complexa. Em geral, a existência de estudos anteriores permite identificar aqueles fatores que já se revelaram como importantes e, portanto, merecedores de atenção especial. Portanto, ao identificar um problema, procure buscar o que já existe de estudos realizados anteriormente ou qualquer material produzido sobre ele.

Ou seja, para identificar as possíveis causas de um problema, pode-se lançar mão da nossa experiência acumulada, da assessoria de especialistas, de procedimentos de consulta à bibliografia, de entrevistas com informantes-chave, ou por outros procedimentos que permitem uma aproximação às possíveis causas. A isso chamamos de “gestão baseada em evidências”. Na próxima unidade detalharemos melhor esse conceito.

Algumas técnicas podem ser utilizadas para o processamento das diversas causas levantadas, como, por exemplo: o fluxograma situacional e a árvore de problemas (TEIXEIRA, 2001).

Já a árvore explicativa de problemas é um diagrama mais simples e direto, em que o caule representa o problema, a raiz são as causas, e a copa, as consequências. Por não apresentar uma hierarquização das causas, pode resultar numa compreensão mais simplificada e incompleta dos problemas (RIVERA; ARTMANN, 2012).

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Esses exemplos demonstram uma grande variedade de causas identificadas que são fundamentais para enfrentar os problemas selecionados.

Após esse levantamento de todas as possíveis causas, devemos fazer uma análise cuidadosa de cada uma delas para selecionar aquelas consideradas mais importantes na origem do problema e passíveis de intervenção, ou seja, que estejam dentro do espaço de governabilidade do ator envolvido. Elas são chamadas de causas críticas e para cada uma serão elaboradas ações de enfrentamento no passo seguinte.

A partir dos problemas exemplificados anteriormente, quais causas poderíamos escolher como críticas?

Podemos dizer que tanto no exemplo 1, como no 2, a escolha das causas críticas vai depender do espaço de governabilidade do ator, ou seja, de quais recursos ele controla.

Vamos imaginar que, no exemplo 1, o ator do plano é o gerente da UBS e que o secretário de saúde não está preocupado com esse tema. A causa crítica escolhida, junto à equipe, pode ser a capacitação insuficiente dos profissionais para a atenção ao pré-natal, pois a própria equipe poderá articular essa capacitação. Se escolherem a insuficiência de equipamentos, que depende do secretário de saúde, simplesmente não sairão do lugar.

Ao mesmo tempo, se uma causa tem um impacto muito grande sobre o problema, se existe oportunidade política de atuação, e possibilidade de intervenção, mesmo que esteja fora da governabilidade do ator, não deve ser descartada, para não reduzirmos a potência da explicação situacional. Essas outras causas conformarão um plano de demandas e seu enfrentamento dependerá da capacidade de negociação e da criatividade do(s) ator(es) interessado(s) (RIVERA; ARTMANN, 2012).

Como já foi salientado, o processo de identificação, formulação, priorização de problemas depende de vários fatores; portanto, espera-se que esse e os demais momentos de planejamento possam ser realizados de forma participativa e envolvendo diversos atores.

Finalizamos o Módulo 3. Agora você pode avançar para o Módulo 4. Os momentos Normativo, Estratégico e Tático-Operacional do PES: elaboração, análise da viabilidade e gestão do plano.