Módulo 2Os projetos de intervenção em situações-problema relacionadas à gestão em saúde

Introdução

Neste módulo, vamos discutir as potencialidades de um projeto de intervenção para solucionar situações-problema na gestão em saúde, especialmente no nível local. Também destacaremos as competências relevantes para o sucesso de um projeto de intervenção.

Além disso, você irá elaborar e gerenciar o seu projeto de intervenção, que será o projeto de conclusão do curso.

A gestão de organizações de saúde tem como objetivo articular conhecimentos, técnicas e instrumentos que possibilitem enfrentar, minimizar ou mesmo solucionar os problemas enunciados – afinal, uma organização enfrenta obstáculos permanentemente, e a não existência destes é uma realidade inalcançável.

Esses problemas têm distintas naturezas – da produção do cuidado em saúde às questões organizativas ou ético-políticas – e, para resolvê-los, entramos no campo da administração e do planejamento em saúde, como já vimos na UA 3.

Elaborar e executar um plano é o contrário da gestão por improviso, e, por isso, uma racionalidade estranha à política brasileira e de outros países, mas...

A responsabilidade pela saúde de uma população não pode ser improvisada

Foto: Alexandre Carvalho/A2img. Wikimedia.

Conversamos sobre isso no módulo anterior e agora vamos elaborar efetivamente um projeto de intervenção baseado em evidências para solucionar ou minimizar uma situação-problema no campo da gestão em saúde.

Nosso objetivo é que compreenda, na prática, o processo de elaboração de projetos de intervenção aplicados à gestão em saúde, entendendo sua alta potencialidade para solucionar problemas que interferem no atendimento das necessidades de saúde de uma população.

Planejar e executar projetos são uma necessidade real no campo da gestão em saúde.

Este módulo está organizado da seguinte forma:

  • Tema 2.1. O projeto de intervenção: potencialidades e características
  • Tema 2.2. O projeto de intervenção: etapas de elaboração

A partir do Tema 2.2, você desenvolverá cada etapa do processo de elaboração do projeto de intervenção em permanente interação com seu tutor. Antes disso, siga para o Tema 2.1. O projeto de intervenção: potencialidades e características.

Tema 2.1O projeto de intervenção: potencialidades e características

Estudaremos agora os aspectos básicos relacionados à elaboração e à execução de projetos de intervenção em uma realidade local. Trata-se, portanto, de um processo de planejamento, conforme vimos na unidade anterior.

Mas o que entendemos por intervenção?

CONTANDRIOPOULOS et al. A avaliação na área da saúde: conceito e métodos. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.) Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1997. p. 29-47.
"Uma intervenção é constituída pelo conjunto de meios (físicos, humanos, financeiros, simbólicos) organizados em um contexto específico, em dado momento, para produzir bens ou serviços com o objetivo de modificar uma situação problemática. Uma intervenção é caracterizada, portanto, por cinco componentes: objetivos, recursos, serviços, bens ou atividades, efeitos e contexto preciso em um dado momento. " (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997)

O processo de intervenção pode ser esquematizado da seguinte forma:

LUCK, H. Metodologia de projetos: uma ferramenta de planejamento e gestão. Petrópolis: Vozes, 2003.

Enquanto a intervenção é o ato em si, o projeto é o processo de planejamento-ação, sendo, ao mesmo tempo, segundo Luck (2003):

  • um trabalho de gestão eficaz orientado pela análise sistemática e estratégica de situações-problema vinculada à tomada de decisões para resolvê-las;
  • uma prática de associação entre conceitos e atitudes (gestão baseada em evidências) realizada de forma reflexiva, intensa e consciente.
"O projeto oferece o direcionamento, as orientações para a ação e os elementos para o seu imprescindível monitoramento e avaliação, condições básicas para um processo de gestão eficaz. " (LUCK, 2003, p.10).

Sobre esse tema, algumas definições são importantes. Clique nos itens abaixo para saber mais:

‍Projeto

Tem início, meio e fim.

Por exemplo, um projeto de aumento da oferta de serviços pela construção de uma unidade básica de saúde chega ao fim quando a mesma é inaugurada.

Pode ocorrer que um projeto tenha como resultado uma ação que entrará na rotina da organização (um processo). Por exemplo: a implementação da Estratégia da Saúde da Família em uma unidade básica de saúde necessitará da elaboração de um projeto de intervenção que chegará ao fim quando tal estratégia for implantada e dará origem a um novo processo de trabalho.

‍Atividade

Envolve as ações que farão com que o projeto alcance seus objetivos.

Usando o mesmo exemplo do item anterior, poderíamos ter como uma das atividades a organização de um ciclo de debates com a comunidade sobre o processo saúde-doença e a Estratégia da Saúde da Família.

‍Programa

É o conjunto de projetos complementares quanto ao seu objetivo maior.

Por exemplo, um projeto de humanização do atendimento na maternidade e um projeto de garantia de acesso das gestantes à ultrassonografia fazem parte do Programa de Saúde da Mulher.

Um projeto de intervenção parte da necessidade imperiosa de unir o pensar ao agir, e sua implementação, segundo Nogueira (1996), envolve quatro fases cíclicas:

NOGUEIRA, L. C. Gerenciando pela qualidade total na saúde. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1996. cap. 3, p. 13-34.

Essas fases podem ser esquematizadas no ciclo de um projeto de intervenção:

Entretanto, a efetiva implementação de um projeto não é uma tarefa fácil e, às vezes, independe de sua correta formulação.

Quantas vezes você já ouviu comentários como estes:

BRASIL. Ministério da Saúde. Carta dos direitos dos usuáriosda saúde: ilustrada. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Disponívelem: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_direitos_usuarios_saude_ilustrada.pdf.Acesso em: 22 nov 2022.
Fonte: Brasil (2009).
XAVIER, C. M. Gerenciamento de projetos: como definir e controlar o escopo do projeto. São Paulo: Saraiva, 2005.

De acordo com Xavier (2005), o Standish Group Internacional, em seu relatório “Extreme CHAOS”, de 2001, que analisa o desempenho dos projetos americanos, descobriu que:

  • 94% têm que ser refeitos ao menos uma vez;
  • apenas 61% são concluídos com o escopo original;
  • apenas 16% cumprem prazo e orçamento previstos;
  • a extensão média do cronograma é de 222%;
  • há aumento médio de custo de 188%.

Mas por que há uma lacuna entre a formulação e a operacionalização de projetos?

Talvez a principal resposta seja a dificuldade das pessoas em fazer:

  • uma correta análise do problema, entendendo e identificando as causas principais para as quais deverão ser formuladas as ações corretivas;
  • uma análise estratégica do contexto político-institucional em que a intervenção ocorrerá e que precisa incluir a seguinte pergunta de partida: algum projeto ou ação já foi proposto anteriormente para minimizar esse problema? Se sim, por que não deu certo?

Há ainda outras questões como:

  • planos de projeto pouco precisos e contendo múltiplos objetivos não relacionados às atividades do projeto;
  • dificuldade de determinar o alcance da responsabilidade dos gestores no caso de insucesso de projetos;
  • pouca clareza sobre os resultados esperados, inibindo a possibilidade de comparação e avaliação;
  • informações insuficientes;
  • cronogramas não realistas;
  • expectativas fora da realidade;
  • falta de participação da equipe;
  • projeto baseado somente em percepções, e não em evidências.

Além disso, as pessoas tendem a depositar muita energia na primeira fase, de implementação – o planejamento –, e quase nenhuma nas fases seguintes, de gerenciamento propriamente dito.

Projetos que funcionam para resolver situações-problema são aqueles que correspondem a um projeto de vida profissional dos que estão envolvidos em suas ações e que, por isso mesmo, já no seu processo de elaboração canalizam energia e estabelecem orientação de propósitos para a promoção de uma melhoria vislumbrada.

É preciso ressaltar que problemas e soluções envolvem pessoas e decorrem delas.

Nesse sentido, são características importantes para o sucesso de um projeto de intervenção:

  • participação daqueles que irão se envolver na mudança ou inovação pretendida;
  • análise das dimensões conceituais, técnicas e políticas;
  • clareza, objetividade, especificidade, visão estratégica, aplicabilidade, criatividade, flexibilidade, consistência, coerência e responsabilização.

Lembre-se:

  • participação daqueles que irão se envolver na mudança ou inovação pretendida;
  • análise das dimensões conceituais, técnicas e políticas;
  • clareza, objetividade, especificidade, visão estratégica, aplicabilidade, criatividade, flexibilidade, consistência, coerência e responsabilização.

É importante rever esses tópicos no Módulo 1, da UA 3.

Atividade de autoavaliação

Vamos realizar um exercício prático de análise.

Leia o caso do grupo de trabalho e, depois, responda à seguinte pergunta:

Por que o projeto de intervenção não deu certo?

Digite suas ideias no espaço a seguir e, quando terminar, clique no botão Salvar. Depois, veja se você considerou, em sua resposta, os pontos destacados nos comentários.

Comentários
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Com isso, finalizamos o Tema 2.1. Agora, você pode avançar para o Tema 2.2. O projeto de intervenção: etapas de elaboração.

Tema 2.2O projeto de intervenção: etapas de elaboração

Todo projeto de intervenção, independentemente de sua finalidade, tem em sua estrutura os mesmos elementos comuns, a mesma lógica de raciocínio, qual seja:

  • analisar o problema no qual se vai intervir, identificando suas causas (momento explicativo);
  • estabelecer um plano de ação sobre as causas (momento normativo);
  • verificar se o plano de ação é factível e viável (momento estratégico);
  • executar o plano de ação, monitorar, avaliar e implementar ações corretivas quando necessário (momento tático-operacional).

Portanto, as variações registradas em relação aos formulários ou planilhas a serem preenchidas ocorrem, sobretudo, pela ênfase dada a alguns aspectos em detrimento de outros – e isso dependerá do contexto local e do grau de mudança pretendido.

Um projeto surge em resposta a um problema concreto, portanto, elaborá-lo é, antes de tudo, contribuir para a solução de problemas, transformando ideias em ações.

É mais do que preencher planilhas: é construir uma lógica para a resolução de problemas!

Entendemos a elaboração desse projeto como um momento privilegiado no qual se espera a materialização de um dos objetivos do curso, ou seja, o de introduzir, no ambiente da sua organização, novas práticas gerenciais e/ou assistenciais.

Por sua vez, práticas novas serão decorrentes de novos métodos e técnicas, mas, sobretudo, de novos compromissos e responsabilidades, enfim, de novos valores organizacionais.

Mesmo que você elabore sozinho o projeto, propomos o envolvimento de outros membros da sua organização, sobretudo técnicos, profissionais e chefias relacionados direta ou indiretamente com a área problemática a ser trabalhada.

Deve ser, portanto, um trabalho institucional e coletivo, pois a capacidade de mobilizar e envolver pessoas para objetivos comuns deve ser uma habilidade profissional de todo gerente.
Cada aluno está sendo desafiado a se envolver nesse processo. Os desafios se sucederão ao longo de toda a elaboração.

Apresentaremos, a seguir, o roteiro adotado neste curso a partir de noções do PES e, ao final deste módulo, seu projeto de intervenção deverá estar pronto para entrar em execução.

As atividades a seguir têm como objetivo facilitar a compreensão de uma dada realidade insatisfatória e, consequentemente, a elaboração de um bom plano de intervenção, além de sistematizar o processo de interlocução entre você e seu tutor.
Temos certeza de que será para todos nós um grande aprendizado!
Momento Explicativo: descrever e explicar a situação-problema
Passo 1 – Formule e responda a sua pergunta, de modo semelhante aos exemplos a seguir, para melhor “descrever” a situação atual indesejada que ocorre no seu local de trabalho

Exemplo (a)

Situação-problema: Dificuldade dos usuários com diabetes, cadastrados na Unidade Básica de Saúde Oceano, em manter a glicemia controlada.

Pergunta: Que percentual dos usuários não mantêm a glicemia controlada?

Resposta: 75% dos usuários acompanhados apresentaram glicemia alta nos últimos 12 meses.

Exemplo (b)

Situação-problema: Dificuldade de acesso dos usuários às consultas de endocrinologia na Policlínica Netuno.

Pergunta: Qual o tempo médio de espera para a marcação de consultas de endocrinologia? Quantas queixas sobre isso a ouvidoria recebeu no último semestre?

Resposta: O tempo médio de espera foi de cinco meses e essa reclamação correspondeu a 40% das queixas registradas na ouvidoria da policlínica no último semestre.

Exemplo (c)

Situação-problema: Alto número de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no Hospital Poseidon.

Pergunta: Qual o percentual de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no último ano?

Resposta: 40% das cirurgias ortopédicas eletivas foram canceladas no último ano.

Com esse passo conseguimos identificar os descritores do problema, ou seja, informações quantificadas que o caracterizam e apresentam seu tamanho, sua gravidade. Eles representam os fatos, os fenômenos ou os sinais que caracterizam o problema. Descrevem e ajudam a construir governabilidade.

Para refletir

Reflita sobre a importância dos descritores: o que mobilizaria mais uma equipe de trabalho?

Enfrentar o controle glicêmico inadequado que atinge 75% dos usuários da Unidade Básica ou que atinge 30% dos usuários em acompanhamento?

Enfrentar um tempo médio de espera para marcação de consultas especializadas de 5 meses ou de um mês e meio?

Enfrentar uma taxa de cancelamento de cirurgias de 40% em um ano ou de 10% em um ano?

Observe que até aqui ainda não conversamos sobre as explicações, ou seja, os motivos, as causas para esses problemas ocorrerem; faremos isso nos passos 2 e 3.

Atividade 1

Identifique em seu local de trabalho, interagindo com pessoas da sua equipe, uma situação-problema relacionada à gestão em saúde que você considere relevante e a descreva conforme discutido no passo 1 deste tema.

  1. Qual a situação-problema identificada?
  2. Quais são os descritores da situação problema?

Relembre o conceito de situação-problema: aquela identificada/escolhida mediante a avaliação dos resultados insatisfatórios que se observam na realidade. Percebidos a partir do não cumprimento ou da divergência em relação a normas ou padrões considerados válidos, esses resultados são passíveis de intervenção no âmbito de ação do ator que declara o problema.

Atente para o enunciado na situação-problema: é importante que apresente, de forma clara e objetiva, a realidade e o local que se quer mudar. Isso facilitará a comunicação interna.

Agora, faça a atividade de envio que está disponível no ambiente virtual de aprendizagem, conforme o cronograma.
Passo 2 – Formule a sua pergunta, de modo semelhante aos exemplos a seguir, para melhor “explicar” a situação atual indesejada que ocorre no seu local de trabalho

Exemplo (a)

Situação-problema: Dificuldade dos usuários com diabetes, cadastrados na Unidade Básica de Saúde Oceano, em manter a glicemia controlada.

Pergunta: Que causas contribuem para a dificuldade que os usuários com diabetes têm em manter a glicemia controlada?

Exemplo (b)

Situação-problema: Dificuldade de acesso dos usuários às consultas de endocrinologia na Policlínica Netuno.

Pergunta: Que causas geram a dificuldade de acesso dos usuários às consultas de endocrinologia na Policlínica Netuno?

Exemplo (c)

Situação-problema: Alto número de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no Hospital Poseidon.

Pergunta: Que causas geraram o cancelamento das cirurgias ortopédicas eletivas no último ano?

Passo 3 – Responda à pergunta formulada

Essa resposta não deve ser individual, e sim de um grupo de pessoas, para que diversas percepções e saberes sejam contemplados.

Quanto mais participativo for esse processo, maiores as chances de sucesso do seu projeto, especialmente por três motivos que exploramos no Módulo 1, da UA 3:

  • as singularidades das organizações de saúde pressupõem um modelo de coordenação por ajustamento mútuo, dialogicamente negociado e que produza sentido para os trabalhadores envolvidos no processo;
MATUS, C. Estratégias políticas: chimpanzé, Maquiavel e Ghandi. São Paulo: FUNDAP, 1996.
  • cada pessoa envolvida na explicação do problema refletirá sobre as causas a partir do seu conhecimento, sua experiência, seus interesses e do lugar que ocupa na instituição. Carlos Matus (1996), nosso autor de referência, chama isso de “análise situacional”;
  • essa fase de explicação coletiva dos problemas também permite adesão de mais participantes ao projeto e maior comunicação dentro da instituição, pois as pessoas que planejam são as mesmas que executaram o plano.

Para que possamos explicar uma situação-problema, sugerimos a seguinte sequência para a condução do trabalho em equipe:

  • brainstorming ou tempestade de ideias;
  • limpeza e agrupamento das causas (grupos de grandes causas);
  • seleção das causas críticas (prioritárias) para a situação-problema.

Vejamos cada uma com mais detalhes.

Passo 3.1 – Brainstorming ou tempestade de ideias

  • 1º - O grupo de trabalho (GT) composto por pessoas envolvidas na situação-problema, incluindo trabalhadores, gestores e usuários (estes sempre que possível e necessário, de acordo com a questão que será trabalhada), se reúne.
  • 2º - O facilitador do GT enuncia de forma clara qual a situação-problema identificada, apresenta os descritores, ou seja, os fatos que demostram a importância e a relevância de enfrentarem a questão definida.
  • 3º - Cada membro do GT responde à pergunta formulada no Passo 2, de forma livre e objetiva (pode-se estipular tempo de fala para cada um). Nesse momento não se cria polêmica, ou a reunião não alcançará seu objetivo. A fala de cada um é respeitada, independentemente da visão dos demais componentes do grupo. O esforço aqui é para o entendimento das diferentes leituras da realidade.

‍Passo 3.2 – Agrupamento de causas

O GT analisa o mérito/pertinência de todas as causas listadas por meio do diálogo entre diferentes perspectivas e as agrupa por afinidade, quando necessário. Exemplo: causas relacionadas à estrutura física da Unidade, ao processo de trabalho, à logística de insumos, à qualificação dos trabalhadores etc.

O facilitador deve apoiar na diferenciação de causas e consequências. Essa problematização favorece a identificação das causas possíveis de serem enfrentadas.

Passo 3.3 – Seleção de causas críticas para a situação-problema

O GT analisa todas as causas identificadas no passo anterior e, dentre elas, seleciona as causas críticas, que serão objeto de ação gerencial, ou seja, aquelas que serão enfrentadas.

Para esta fase, sugerimos a técnica do grupo nominal ou a técnica da matriz de seleção de causas.

Técnica do grupo nominal

O grupo fará um julgamento ou escolha, por meio de votação, das causas mais relevantes na opinião da maioria.

Cada membro vota (votação secreta) em até cinco causas elencadas, com valores de 1 a 5, sem poder repetir a mesma nota. A causa mais importante ganha a nota 5 e a menos importante, a nota 1.

Após a votação de todos, somam-se os pontos dados pelos membros. As causas mais votadas serão aquelas críticas (prioritárias).

Técnica da matriz de seleção de causas

Outra opção, que deve ser praticada em grupo, é a aplicação da matriz de seleção de causas, segundo as causas e categorias que estão no quadro a seguir (você pode clicar em cada uma das categorias que compõem o quadro para obter mais informações sobre elas).

Causas Impacto Governabilidade Factibilidade Custo de postergação Seleção
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Causa 4

Há várias técnicas e planilhas de trabalho em grupo para o planejamento em saúde e sua escolha dependerá da complexidade da situação-problema; da posição e quantidade de atores envolvidos, do grau de conhecimento do grupo sobre o tema, do tempo disponível para as atividades, entre outras variáveis.

Por isso são modelos, e não moldes, adaptados a cada contexto. Veja a seguir duas possíveis causas críticas para os exemplos enunciados. O número de causas críticas identificadas também depende da complexidade do problema e da governabilidade de quem está planejando.

Devemos intervir nas causas críticas, mas as outras causas elencadas e sobre as quais o GT não tem governabilidade não devem ser descartadas, sob o risco de um reducionismo da potência do planejamento em saúde. As demais causas conformam o que Carlos Matus (1996) definiu como “plano de demandas” e dependerão da capacidade de negociação, da criatividade do(s) ator(es) interessado(s) em construir viabilidade futura também para elas. Ou seja, as causas que estão no espaço de governabilidade do autor do projeto de intervenção (que chamamos de causas críticas) se desdobram no plano de ação, que veremos mais adiante, e as outras causas conformam o “plano de demandas”.

Exemplo (a)

Situação-problema: Dificuldade dos usuários com diabetes, cadastrados na Unidade Básica de Saúde Oceano, em manter a glicemia controlada.

Causa crítica 1: Inexistência de grupo de educação em saúde para os usuários com diabetes;

Causa crítica 2: Baixa adesão dos usuários com diabetes ao plano alimentar.

Exemplo (b)

Situação-problema: Dificuldade de acesso dos usuários às consultas de endocrinologia na Policlínica Netuno.

Causa crítica 1: Alto percentual de absenteísmo por parte dos usuários;

Causa crítica 2: Central de regulação desatualizada.

Exemplo (c)

Situação-problema: Alto número de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no Hospital Poseidon.

Causa crítica 1: Inexistência de órtese/prótese no dia marcado;

Causa crítica 2: Inexistência de sala de cirurgia no dia marcado.

Você deverá considerar que os exemplos dados no material estudado são sintéticos e visam apenas a facilitar a sua compreensão. Lembre-se que o objetivo desta atividade é aprofundar o conhecimento sobre a situação-problema escolhida.

Além de grupos de trabalho e reuniões, é fundamental que o autor do projeto de intervenção conheça o objeto que está em análise também por meio da revisão da literatura sobre o tema e, se necessário, da realização de pesquisas específicas, quando o problema é pouco conhecido.

Lembre-se da gestão baseada em evidências!

Esse Momento Explicativo é muito importante, pois todo problema pode ser descrito e quantificado (com descritores que expressem a dimensão do problema) e apresenta causas.

A correta definição das causas é fundamental para que, no momento seguinte, identifiquemos ações para enfrentar as causas críticas do problema.

Ao agirmos eficientemente sobre as causas, o problema se reduz ou deixa de existir!

Atividade 2

Analise e explique a situação problema na qual está trabalhando, e que você enviou na Atividade 1, respondendo às questões formuladas nos passos 2 e 3 daquela atividade.

  • Quais as possíveis causas para a situação problema identificada?
  • Dentre elas, que causas críticas serão enfrentadas? (uma ou duas sobre as quais você tenha governabilidade).
Agora, faça a atividade de envio que está disponível no ambiente virtual de aprendizagem, conforme o cronograma.
Momento Normativo: a programação de ações

Esse é o momento de desenhar seu plano de intervenção, ou seja, de definir a situação futura desejada e as ações para alcançá-la. As ações são meios de intervenção que empregam vários tipos de recurso e geram produtos e resultados.

Você utilizará essa matriz de programação de ações e para cada causa crítica selecionada deve ser definida uma ou várias ações. Vamos agora detalhá-la um pouco mais.

Figura 1: Matriz de programação de ações
Situação-problema:
Descritor(es):
Indicador(es):
Meta(s):
Resultado(s) esperado(s):
Causa crítica 1:
Ações Recursos necessários Produtos Prazo de conclusão Responsável (nome da pessoa e não do setor em que trabalha)
Acesse o arquivo em Word da matriz de programação de ações.

Você já definiu a situação-problema, seus descritores, as causas e as causas críticas nas atividades 1 e 2.

Agora é preciso definir que indicadores serão utilizados para monitoramento do plano (você já estudou sobre indicadores nas UA 2 e UA 3). Normalmente é o descritor que nos orienta nessa definição. Observe os indicadores definidos nos exemplos que estamos usando.

Exemplo (a)

Situação-problema: Dificuldade dos usuários com diabetes, cadastrados na Unidade Básica de Saúde Oceano, em manter a glicemia controlada.

Pergunta: 75% dos usuários acompanhados apresentaram glicemia alta nos últimos 12 meses.

Indicador: % de usuários acompanhados que apresentaram glicemia alta nos últimos 12 meses.

Fonte de verificação do indicador: Sistema de Informação da Atenção Primária.

Exemplo (b)

Situação-problema: Dificuldade de acesso dos usuários às consultas de endocrinologia na Policlínica Netuno.

Descritores: O tempo médio de espera foi de cinco meses e essa reclamação correspondeu a 40% das queixas registradas na ouvidoria da Policlínica no último semestre.

Indicadores: Tempo médio de espera para marcação de consulta de endocrinologia e % de queixas registradas na ouvidoria da Policlínica em seis meses.

Fonte de verificação dos indicadores: Central de Regulação e Sistema de Ouvidoria, respectivamente.


Exemplo (c)

Situação-problema: Alto número de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no Hospital Poseidon.

Descritor: 40% das cirurgias ortopédicas eletivas foram canceladas no último ano.

Indicador: % de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas em um ano.

Fonte de Verificação: Sistema de Informação Hospitalar.

Se o descritor é o sinal ou sintoma da situação-problema, o resultado esperado do projeto de intervenção sempre será impactar o descritor; por isso o indicador de monitoramento precisa ser coerente com ele. Para cada indicador deve ser explicitada a fonte de verificação, a mesma na qual você identificou o descritor.

Nos exemplos anteriores foram utilizados sistemas de informação, mas também é comum, nesse nível de planejamento local, que as informações sejam geradas pelas próprias equipes, como planilhas de acompanhamento, análise das agendas para verificar absenteísmo etc.

Avançando no raciocínio, vamos incluir os resultados esperados nos nossos exemplos.

Exemplo (a)

Situação-problema: Dificuldade dos usuários com diabetes, cadastrados na Unidade Básica de Saúde Oceano, em manter a glicemia controlada.

Descritor: 75% dos usuários acompanhados apresentaram glicemia alta nos últimos 12 meses.

Indicador: % de usuários acompanhados que apresentaram glicemia alta nos últimos 12 meses.

Fonte de verificação do indicador: Sistema de Informação da Atenção Primária.

Resultado esperado: Reduzir o percentual de usuários com diabetes que apresentam glicemia alta para melhorar a condição de saúde desse grupo.

Exemplo (b)

Situação-problema: Dificuldade de acesso dos usuários às consultas de endocrinologia na Policlínica Netuno.

Descritores: O tempo médio de espera foi de cinco meses e essa reclamação correspondeu a 40% das queixas registradas na ouvidoria da Policlínica no último semestre.

Indicadores: Tempo médio de espera para marcação de consulta de endocrinologia e % de queixas registradas na ouvidoria da Policlínica em seis meses.

Fonte de verificação dos indicadores: Central de Regulação e Sistema da Ouvidoria, respectivamente.

Resultado esperado: Reduzir o tempo de espera para marcação de consultas de endocrinologia, bem como as reclamações na ouvidoria para melhorar o acesso dos usuários à Policlínica.


Exemplo (c)

Situação-problema: Alto número de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no Hospital Poseidon.

Descritor: 40% das cirurgias ortopédicas eletivas foram canceladas no último ano.

Indicador: % de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas em um ano.

Fonte de verificação: Sistema de Informação Hospitalar

Resultado esperado: Reduzir o % de cancelamentos de cirurgias ortopédicas no Hospital Poseidon para melhorar a qualidade do cuidado ofertado aos usuários.

Observe que o resultado esperado se baseia no descritor (poderíamos chamar também de resultado intermediário), mas também no resultado final do projeto de intervenção, que sempre será o aperfeiçoamento do serviço para melhorar o cuidado ofertado à população usuária.

Agora vamos tratar das ações a serem realizadas para enfrentar cada causa crítica escolhida. Para a definição das ações mais adequadas também é fundamental reunir a equipe (pode ser o mesmo GT que identificou as causas críticas) e, se necessário, estudar um pouco na literatura científica sobre soluções para as causas selecionadas.

Na língua portuguesa, toda ação é descrita com o verbo no infinitivo. Portanto as ações de um plano sempre serão: realizar; identificar; qualificar; reunir; instituir; organizar etc.

Toda ação proposta, ao ser implementada, deve propiciar a obtenção de produtos. Os produtos são importantes para o monitoramento do plano. Devem ser mensuráveis. Um “teste” para sabermos se a proposição de ações está adequada é verificar se é possível identificar produtos concretos que sejam decorrência delas.

Se o produto decorre da ação realizada, o tempo verbal deverá estar no particípio passado. Portanto, os produtos de um plano sempre serão: x realizado; y identificado; z qualificado; w reunido; x instituído; y organizado etc.

Os recursos necessários para a implementação das ações são de vários tipos: cognitivo (de conhecimento); organizativo; econômico e político (de poder). Não custa lembrar, há recursos que estão sob controle do grupo que está construindo o plano de ações e outros que não. A isso chamamos governabilidade.

Como o projeto de intervenção aqui proposto se localiza no nível local, normalmente as causas críticas escolhidas são aquelas em que os recursos cognitivo e organizativo são preponderantes. Utilizaremos agora a matriz de programação de ações a partir de um dos exemplos citados no material.

Quadro 2: Matriz de programação de ações preenchido
Situação-problema: Alto número de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no Hospital Poseidon.
Descritor(es): 40% das cirurgias ortopédicas eletivas foram canceladas no último ano.
Indicador(es): % de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas em um ano. Fonte de Verificação: Sistema de Informação Hospitalar.
Meta(s): Conversaremos sobre a meta mais adiante, no Momento Estratégico.
Resultado(s) esperado(s): Reduzir o percentual de cancelamentos de cirurgias ortopédicas no Hospital Poseidon para melhorar a qualidade do cuidado ofertado aos usuários.
Causa crítica 1: Inexistência de órtese/prótese no dia marcado.
Ações Recursos necessários Produtos Prazo de conclusão Responsável (nome da pessoa e não do setor em que trabalha)
Mapear o processo de aquisição de órteses e próteses Cognitivo e organizativo Processo de aquisição mapeado ex.: março e abril/ano Maria Torres
Instituir conferência dos materiais necessários para as cirurgias marcadas para o mês subsequente Cognitivo e organizativo Conferência dos materiais instituída ex.: maio/ano Antonio Silva

Dependendo da complexidade das ações, elas se desdobram em atividades, que podem ser explicitadas criando-se mais uma coluna na matriz (lembre-se de que planilha é modelo a ser adaptado à necessidade do contexto e do objeto da intervenção) ou detalhadas em uma nova matriz como essa.

A ação de mapear o processo de aquisição de órteses e próteses para identificar e sanar os gargalos se desdobra em atividades, também com prazos e responsáveis, como: reunir com a equipe de compras e almoxarifado; desenhar o fluxo de aquisições utilizando o software Bizagi; melhorar a descrição dos termos de referência para aquisições etc.

Para o projeto de conclusão do curso, você pode ir somente até o nível da ação.

Momento Estratégico: análise da viabilidade das ações propostas

Neste momento é realizada a análise de viabilidade do plano nas suas várias dimensões: política, econômica, cognitiva, organizativa. Uma separação apenas didática, pois na prática esse momento perpassa todos os outros, desde a escolha da situação-problema.

Conforme vimos na unidade anterior, quanto mais complexa é a situação problema, mais importante e necessária é a análise estratégica, especialmente nas situações em que o autor do plano não controla todos os recursos necessários para sua realização e precisará analisar a motivação dos outros atores frente às ações previstas no plano.

Como o nosso escopo para o projeto de intervenção encontra-se no nível local de governabilidade, esse momento é mais simplificado e refere-se à verificação da complexidade/grau de dificuldade das ações propostas para o estabelecimento da meta a ser alcançada.

A meta de um plano sempre será impactar positivamente o descritor, sendo que metas muito ambiciosas e não alcançáveis podem desestimular a equipe e metas tímidas vão expressar pouca ou nenhuma mudança da realidade.

Além disso, a meta pode ser gradativa ao longo do tempo. Exemplo: Reduzir o percentual de cancelamento de cirurgias para 30% no primeiro ano e para 20% no segundo ano.

Agora podemos concluir a matriz de programação.

Situação-problema: Alto número de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas no Hospital Poseidon.
Descritor(es): 40% das cirurgias ortopédicas eletivas foram canceladas no último ano.
Indicador(es): % de cirurgias ortopédicas eletivas canceladas em um ano. Fonte de Verificação: Sistema de Informação Hospitalar.
Meta(s): Reduzir para 20% o percentual de cirurgias ortopédicas canceladas em um ano.
Resultado(s) esperado(s): Reduzir o percentual de cancelamentos de cirurgias ortopédicas no Hospital Poseidon para melhorar a qualidade do cuidado ofertado aos usuários.
Causa crítica 1: Inexistência de órtese/prótese no dia marcado.
Finalizando este momento, chamamos atenção para a coerência entre os enunciados de descritor, indicador, meta e resultados alcançados.
Atividade 3

Faça a matriz de programação de ações relativa à situação-problema com a qual está trabalhando. Caso ainda não tenha baixado o template da matriz, acesse aqui o arquivo em Word.

Agora, faça a atividade de envio que está disponível no ambiente virtual de aprendizagem, conforme o cronograma.
Pronto! Você já tem a essência do seu projeto de intervenção, que será aprofundado e aperfeiçoado durante o 2º Encontro presencial.
Momento Tático-Operacional: colocando o plano em ação

Esse é o momento que dá sentido a todos os outros. É o momento de colocar em prática as ações programadas e, concomitantemente, monitorar e avaliar se o plano está sendo executado conforme o planejado no que diz respeito ao escopo, prazo, custo e qualidade.

Adaptado de Potvin et al. (2001).
POTVIN, L.; HADDAD, S.; FROHLICH, K. Beyond process and outcome evaluation: a comprehensive approach for evaluating health promotion programmes. WHO regional publications. European series, n. 92, p. 45-62, 2001.

O momento tático-operacional pressupõe o monitoramento e a avaliação sistemática de variáveis e metas predefinidas, de indicadores, adoção de atitude proativa em relação às dificuldades que surjam, comunicação contínua com os atores envolvidos, articulação e manejo das forças de poder.

Algumas finalidades básicas da função de monitoramento e avaliação são as seguintes:

  • identificar problemas, falhas e erros que se transformam em desvios do planejado, com a finalidade de corrigi-los e de evitar sua reincidência;
  • proporcionar informações gerenciais periódicas, para que seja rápida a intervenção no desempenho do processo;
  • fazer com que os resultados obtidos com a realização das ações estejam, tanto quanto possível, próximos dos resultados esperados e possibilitem a consecução dos objetivos.

Além dos indicadores, o sistema de monitoramento deverá prever os fluxos operacionais por meio dos quais as informações necessárias possam ser sistematicamente captadas (fontes de verificação) e direcionadas aos responsáveis pela gestão do projeto.

Essa revisão é periódica e sistemática, de forma a evitar o surgimento de lacunas entre as diretrizes estabelecidas no plano e a realidade concreta das instituições e dos contextos nas quais elas atuam.

Segundo Garcia (2001):

GARCIA, R. C. Subsídios para organizar avaliações da ação governamental. Planejamento e políticas públicas, n. 23, p.7-70, jun.2001. Disponível em: https://www.ipea.gov.br/ppp/index.php/PPP/article/view/72/82. Acesso em 28 nov 2022.
"Quem não monitora os problemas que deve resolver e o resultado das ações com as quais pretende enfrentá-los não sabe o que acontece por conta do seu agir e nem que mudança provocou com a sua ação. [...] Para monitorar é necessário tornar preciso o problema, demarcá-lo e medi-lo com rigor, conhecer suas principais determinações e desenhar ações específicas com o poder de eliminar ou minimizar as causas fundamentais que o geram. [...] Somente problemas bem definidos e ações bem desenhadas e programadas, ambos identificados por precisos e detalhados indicadores, são passíveis de monitoramento, podendo ser avaliados de forma consequente e oportuna. " (GARCIA, 2001).
TAKEDA, Silvia; TALBOT, Yves. Avaliar, umaresponsabilidade. Ciência & Saúde Coletiva [online]. 2006, v. 11, n.3, p. 569-571. Disponível em: https://www.scielosp.org/pdf/csc/2006.v11n3/569-571/pt. Acesso em 28 nov 2022.

Por fim, avaliar consiste em “retroalimentar equipes de saúde, gestores, políticos e comunidades. Não avaliar pode ser comparado a pilotar um avião sem instrumentos de navegação aérea, sem indicadores das condições de voo e do motor. É voar sem bússola, altímetro, velocímetro, indicadores de nível de combustível, óleo e temperatura da água” (TAKEDA; YVES, 2006, p. 569).

A título de considerações finais...

Neste módulo apresentamos uma metodologia simples de elaboração de projetos de intervenção. A finalidade da metodologia, além de subsidiar a gestão local em saúde a partir das noções do PES, é poder dar início a processos mais organizados de reflexão sobre oportunidades de melhorias nos serviços e de ação para implementá-las.

Temos a convicção de que mudanças não são apenas necessárias, mas possíveis.

A começar pelas pequenas, que estão ao nosso alcance, pois se encontram no âmbito de nossa governabilidade, que poderá ser aumentada com o sucesso das ações em um processo contínuo de aprendizagem organizacional.

As atividades que você desenvolveu nesse módulo constituem a essência de seu projeto de intervenção e, portanto, do seu trabalho de conclusão do curso (TCC).
Ao final do curso e já com o projeto em execução, você apresentará os avanços obtidos de duas formas: presencialmente, para a banca de defesa, e por escrito, com postagem no AVA. Ambos os modelos e orientações adicionais de formatação encontram-se na biblioteca desta UA, bem como um exemplo de projeto de intervenção realizado por uma ex-aluna deste curso.
Leitura complementar

Selecionamos as publicações a seguir, que tratam com mais detalhes sobre o planejamento local em saúde.

Possibilidades de aplicação do enfoque estratégico de planejamento no nível local de saúde: análise comparada de duas experiências. (ARTMANN;AZEVEDO; SÁ, 1997).

Aplicação do planejamento estratégico situacional na central de abastecimento farmacêutico de um hospital público de médio porte. (CAZAGRANDE; PONTES, 2018).

Avaliação como instrumento de mudança. (PISCO,2006).

Planejamento, avaliação e programação das ações de saúde. (FARIA;CAMPOS; SANTOS, 2018).

Gestão de projetos: o que pode ser melhorado? (REIS,1999).

Avaliação de projetos como instrumento de gestão. (REIS,1999).

Esses textos também estão disponíveis na Biblioteca do curso.

Com isso, finalizamos o Tema 2.2 e a Unidade 4. Agora, você pode avançar para a Unidade 5.