é a transferência de poder decisório entre esferas governamentais
Neste módulo, vamos falar sobre conteúdos fundamentais para compreender a organização político-territorial do Sistema Único de Saúde (SUS) e a divisão de responsabilidades entre os gestores federal, estaduais e municipais. Para isso, abordaremos aspectos conceituais e históricos da descentralização e da regionalização da saúde, bem como conversaremos sobre os desafios e as possibilidades das relações intergovernamentais no SUS.
Este módulo está organizado nos seguintes temas:
Sugerimos a leitura do material indicado a seguir, que serviu de base para a estruturação deste módulo.
ALBUQUERQUE, M. V.; VIANA, A. L. A. Perspectivas de região e redes na política de saúde brasileira. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. especial, p. 28-38, dez. 2015.
PEREIRA, A. M. M.; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. Descentralização e regionalização da política de saúde: abordagem histórico-comparada entre o Brasil e a Espanha. Ciência Saúde Coletiva, v. 23, n. 7, p. 2239-2252, 2018.
O Estado federativo se caracteriza pela organização do poder e autoridade, em diferentes níveis de governo, pactuada e assegurada por uma Constituição. Uma das principais características de uma federação é a relação entre autonomia e interdependência entre os entes. O equilíbrio entre autonomia e interdependência dos governos está diretamente relacionado ao grau de centralização e descentralização do Estado.
Diz respeito à capacidade de cada nível de governo de definir regras próprias e tomar decisões no campo da administração pública.
Está relacionada às prerrogativas e às competências comuns a todos os entes federativos, que limitam a autonomia de cada um e mantêm a coesão nacional.
As federações ao redor do mundo, de acordo com seu contexto histórico, têm um pacto constitucional que define os diferentes graus de centralização, além das atribuições e responsabilidades entre os governos nacional e subnacionais. A partir desse pacto, são definidas regras de atuação dos governos, como os papéis e responsabilidades comuns e concorrentes; a capacidade fiscal, política e administrativa de cada ente federativo; e as formas de integração e coordenação federativa.
Cada fase da história das federações é marcada por ciclos de maior ou menor descentralização do poder no território. Esse movimento está relacionado à trajetória democrática de cada país, à ação dos distintos atores do Estado e da Sociedade e aos usos e sentidos atribuídos à descentralização na organização das políticas públicas.
Diferente da descentralização, a regionalização, mais especificamente no campo das políticas públicas, é um processo organizativo usado para fins administrativos, de planejamento setorial e de promoção do desenvolvimento. Nas federações, em geral, descentralização e regionalização estão associadas e têm como finalidade a operacionalização das políticas públicas.
No setor saúde, especificamente, a descentralização e a regionalização são processos técnico-políticos que envolvem a articulação entre as esferas de governo e assumem sentidos variados, segundo o contexto institucional no qual são formuladas e implementadas.
A descentralização possui muitos sentidos e significados, e apresenta características específicas, conforme o contexto histórico e político da nação em questão. Ela pode abranger e atender desde projetos que visam à redução do Estado até aqueles que promovem a sua democratização.
Conceitualmente, a descentralização envolve quatro tipos de processos. Clique nos botões abaixo para conhecê-los.
Contudo, mais importante do que restringir a descentralização a esses quatro processos, é entendê-los como dimensões que podem ser impulsionadas pela atuação de diferentes atores, nos contextos de reforma do Estado ou de reforma das políticas públicas.
A regionalização é resultado da delimitação das diferenciações espaciais no território. Regionalizar implica a elaboração de um planejamento para viabilizar políticas, planos e ações específicas, conforme as condições, possibilidades, acordos e necessidades regionais.
Como ferramenta, a regionalização é aquela definida e delimitada com base em critérios, objetivos e desenhos referenciados por uma política de Estado. Já as regiões de fato são definidas a partir dos seus usos, diferenciações espaciais e das relações de poder ali estabelecidas, tanto de dominação quanto de resistência. A extensão de uma região não corresponde, necessariamente, ao recorte regional formalmente instituído para fins de planejamento.
A regionalização também é um processo técnico-político condicionado pelas capacidades de formulação e execução de políticas e serviços públicos. Como processo técnico político, ela também pode ser condicionada pela distribuição de poder e pelas relações estabelecidas entre governos, organizações públicas e privadas e cidadãos, em diferentes territórios. Como processo, ela está associada à descentralização, quando envolve acordos e negociações intergovernamentais em torno de políticas, sistemas, fluxos e recursos públicos.
O Brasil se tornou uma federação a partir da Constituição Federal de 1891. Ao longo do tempo, as mudanças constitucionais, ocorridas em 1934, 1937, 1946, 1967 e 1988, produziram transformações nas regras institucionais. Essas transformações afetaram os processos de descentralização e de regionalização da política e do sistema de saúde.
O artigo 18 da Constituição de 1988 definiu o desenho federativo brasileiro em três níveis de governo, formalmente autônomos e interdependentes entre si. A descentralização ocorrida em 1988 redistribuiu funções entre os níveis de governo e transferiu capacidade decisória, competências e recursos para a prestação de serviços públicos, como saúde e educação. Ela também redistribuiu as responsabilidades legislativas e tributárias de cada nível de governo. Essa foi, portanto, uma descentralização política, administrativa, fiscal e financeira, que estabeleceu competências comuns e concorrentes entre os entes federativos.
O Brasil tem a seguinte divisão político-administrativa: Governo federal (União); 26 estados e o Distrito Federal; e 5.570 municípios (Gráfico 1). Um aspecto diferencial do federalismo brasileiro é a presença do município como ente federativo com status jurídico e constitucional tal qual a União e os estados.
Para aprofundar seus conhecimentos sobre as competências comuns e concorrentes, veja os artigos 23 e 24 da Constituição Brasileira.
No âmbito da saúde, os gestores federal, estaduais e municipais possuem competências compartilhadas na formulação de políticas e planejamento; no financiamento; na regulação; e na prestação direta de serviços. A Lei Orgânica da Saúde (lei n. 8.080/1990 e lei n. 8.142/1990) e normativas infraconstitucionais promulgadas a partir da instituição do SUS definiram o escopo de atuação de cada ente federativo, em geral, relacionadas ao seu território de abrangência.
Além de definir as bases da descentralização do poder territorial para três níveis de governo, a Constituição de 1988 estabeleceu um modelo de regionalização administrativa vinculada a finalidades específicas e instituída por normativas próprias.
É um recorte instituído pelo Estado, em um dado momento, subordinado a uma política específica de desenvolvimento regional, à administração pública ou ao planejamento setorial, com critérios, objetivos e recursos predefinidos. O território brasileiro é recortado por inúmeras regionalizações sobrepostas. Elas podem ser:
Vale destacar que as regiões instituídas para fins administrativos, de desenvolvimento ou planejamento setorial não são novos entes federativos com autonomia política e financeira. O conjunto de estados e/ou de municípios envolvidos na região instituída continuam com suas prerrogativas próprias.
De acordo com os objetivos e finalidades das regiões de planejamento instituídas, podem ser criados setores, organizações ou instituições para apoio na gestão e/ou execução orçamentária nas regiões. Alguns estados, por exemplo, possuem departamentos regionais (ou setor equivalente) com recursos, infraestrutura e profissionais para execução e acompanhamento de determinadas políticas e planos nas regiões. Outro exemplo são os bancos criados para financiamento do desenvolvimento regional, como o Banco do Nordeste.
Além de competências técnicas para gestão do SUS, as autoridades sanitárias presentes nos três níveis de governo também possuem funções políticas para viabilizar a coordenação federativa e a participação social. Para tanto, devem participar ativamente nos diferentes espaços de negociação, representação e decisão existentes no arcabouço institucional do SUS.
Veja as principais responsabilidades de cada nível de gestão:
Todas as ações do Ministério devem ter a participação dos estados e dos municípios. Os estados e o Ministério da Saúde limitam-se a executar serviços públicos de saúde em caráter temporário e/ou em circunstâncias específicas e justificadas.
Os resultados do processo de descentralização na federação brasileira foram bastante heterogêneos, de maneira geral, por duas razões: 1) contexto de desigualdades territoriais e assimetrias entre os entes federativos; 2) limitações dos mecanismos de equalização das condições políticas, administrativas e financeiras dos estados e municípios.
A descentralização e a regionalização de políticas públicas, especialmente da saúde, dependem de coordenação e colaboração intergovernamental, e de constituição de espaços de negociação, instrumentos de planejamento e gestão e diretrizes de organização.
Os sistemas universais de saúde sempre se utilizaram de estratégias de descentralização e de regionalização para o planejamento governamental. Essas estratégias têm como objetivo organizar o sistema e garantir integração, regulação, planejamento, coordenação e integralidade dos atendimentos, assim como, para diminuir desigualdades em saúde.
No Brasil, o SUS – sistema de saúde público e universal, garantido pela Constituição e normalizado por legislação específica – é organizado de forma descentralizada e regionalizada. A relação entre descentralização e regionalização no arcabouço institucional do SUS guarda coerência com o movimento de reforma sanitária dos anos 1970 e 1980, que influenciou a configuração política e técnica do sistema de saúde no Brasil. As possibilidades e propostas vigentes de descentralização e regionalização envolvem a municipalização, a instituição de regiões e macrorregiões de saúde, assim como de consórcios horizontais e verticais de saúde.
A trajetória da descentralização e da regionalização do SUS permite-nos identificar três momentos que diferiram em relação ao contexto, foco, propósitos e instrumentos:
Vamos conhecer um pouco mais sobre esses momentos, suas principais características, avanços e desafios.
O foco principal desses primeiros dez anos (1990 a 2001) esteve na promoção da descentralização da saúde orientada pelo princípio da municipalização, sem a devida regionalização. Nesse período, foram promulgadas as Normas Operacionais Básicas (NOB) 91, 92, 93 e 96, importantes instrumentos dos processos de descentralização e de regionalização da saúde nessa etapa.
Na primeira metade da década de 1990, o processo de descentralização baseou-se fundamentalmente no repasse da gestão e na prestação de serviços aos governos subnacionais (principalmente para os municípios). O processo foi pautado em transferências fiscais e setoriais (do SUS) não redistributivas, pois eram fortemente dependentes da capacidade de produção e faturamento dos serviços de saúde (pagamento por prestação de serviços e transferência segundo série histórica de produção e faturamento).
A descentralização com foco nos municípios foi estimulada estabelecendo diferentes níveis de responsabilidades. Eram três as condições de gestão para os municípios (incipiente, parcial e semiplena), e duas para os estados (parcial e semiplena). A ideia era que, gradativamente, os municípios e estados avançassem para a gestão plena do sistema e dos serviços de saúde presentes em seus territórios, o que vai ser alcançado no 2º momento.
Ainda no 1º momento, foram formalizados e instituídos importantes fóruns de articulação e pactuação intergestores. Foi formalizada a atuação da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em funcionamento desde 1991, e foram instituídas as Comissões Intergestores Bipartite (CIB).
A ênfase desse momento esteve na descentralização da gestão dos serviços de saúde para os municípios. Destaca-se, também, a possibilidade de criação de consórcios intermunicipais de saúde.
A regionalização se daria mediante a vontade política dos municípios em se consorciarem ou agirem cooperativamente. Por um lado, este fato pode ser considerado positivo, pois estimula a autonomia dos municípios. Por outro, é desfavorável ao desenvolvimento da regionalização e da lógica sistêmica, já que a construção dos espaços regionais de saúde se torna muito vulnerável a interesses e disposições político-partidárias. Essas questões pautaram a trajetória da descentralização e da regionalização na segunda metade dos anos 1990.
Também nessa época, tiveram início os questionamentos sobre os efeitos do processo de descentralização, tal qual se desenvolvia. O debate pontuou os riscos de uma atomização do sistema de saúde, destacando a importância da coordenação supramunicipal para a organização das redes de atenção. Nesse cenário, começou a ser resgatado o papel do nível estadual no planejamento regional, até então, pouco abordado. A discussão representou o início de uma inflexão sobre o entendimento do que eram descentralização e regionalização na saúde. Foi proposta como instrumento a Programação Pactuada e Integrada (PPI), ainda vigente.
Outro aspecto importante desse período foi o início de um processo redistributivo, por meio das transferências per capita vinculadas ao Piso da Atenção Básica (PAB fixo e variável). Entre outros, essas transferências incentivaram a ampliação dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e Saúde da Família (PSF) como modelos de atenção – mais tarde, transformados em Estratégia Saúde da Família.
Em um balanço geral, os seguintes avanços podem ser identificados:
Apesar dos pontos positivos da estratégia de descentralização da saúde nos anos 1990, permaneceram, nos anos 2000, os desafios relativos à iniquidade na oferta e no acesso, à intensa fragmentação e à desorganização dos serviços do SUS. A permanência desses desafios se deve, entre outros fatores, ao fato de extrapolarem os limites administrativos e a governabilidade das instâncias municipais e requererem a construção de sistemas regionais de saúde. Sistemas regionais que, em geral, ultrapassam as fronteiras dos municípios e, por isso, necessitam da implantação de estratégias voltadas para a coordenação das ações e serviços de saúde nos territórios supra e intermunicipais.
O movimento pela regionalização no SUS, portanto, traduz-se na necessidade de se formar redes de ações e serviços de saúde no território, envolvendo relações interserviços, intergovernamentais e entre governo e sociedade civil. O enfrentamento desse desafio foi um dos principais objetivos do próximo momento da trajetória da descentralização e da regionalização da saúde no Brasil.
Nesse momento, a trajetória da descentralização e da regionalização da saúde foi marcada de forma importante pelo avanço do debate público acerca da necessidade de fortalecimento de sistemas regionais e integrados de saúde, bem como sobre as desvantagens do municipalismo autárquico para estabelecer relações cooperativas entre os entes federativos e a garantia da integralidade da atenção. Sob perspectivas diferentes e complementares, a interface entre tais diretrizes foi recolocada no plano político.
Na primeira metade desse período, receberam ênfase especial a regionalização do SUS e a atuação do gestor estadual. No âmbito da formulação de políticas e planejamento, o papel do estado foi destacado como coordenador do sistema estadual de saúde, abrangendo o planejamento e a organização das redes assistenciais; a integração dos sistemas municipais; e a programação e a garantia da referência intermunicipal. Ressaltou-se o papel do estado na elaboração da PPI e organização do sistema de referências; e elaboração do Plano Estadual de Saúde, Planos Diretores de Regionalização e Investimentos (PDR e PDI).
Além disso, esse momento focou na ampliação da participação do estado no financiamento. De maneira particular, esperava-se que pudessem atuar definindo prioridades de investimento na gestão da política de alta complexidade/custo e na alocação de recursos segundo necessidades de saúde (e não apenas pela oferta de serviços) a partir do planejamento regional.
A regionalização foi compreendida como uma macroestratégia para o avanço do processo de descentralização em saúde, propondo o planejamento de redes articuladas e cooperativas de atenção, com base em um conjunto de municípios e populações definidas. Contudo, a rigidez dos critérios estabelecidos para a definição das regiões de saúde desconsiderou as diferenças e as especificidades dos vários estados e municípios brasileiros, resultando em limites e desafios, que tentaram ser enfrentados na próxima fase.
A segunda metade desse período (2006 a 2010) buscou promover uma inflexão na perspectiva de regionalização da saúde até então anunciada. A regionalização esteve orientada pela ideia de fortalecimento da gestão compartilhada e cooperativa como dimensão importante para promover o comprometimento dos gestores e a construção de regiões capazes de garantir o direito à saúde. Nessa fase, foram instituídos os Colegiados de Gestão Regional (CGR), uma importante inovação que propôs a articulação dos gestores municipais no âmbito regional.
O consorciamento entre municípios para a gestão da saúde existe no Brasil desde a década de 1990. Mas, a Lei dos Consórcios Públicos, regulamentada em 2007 (Decreto n. 6.017/2007) (Brasil, 2005), representou um marco importante para o fortalecimento e incentivo a este tipo de acordo no país.
A legislação permitiu ampliar a atuação dos consórcios, tanto em termos jurídicos quanto em relação aos campos de ação. Também favoreceu o surgimento de novos consórcios, incluindo entidades de diferentes níveis, especialmente, a modalidade de consórcios verticais (em que estados, municípios e União podem fazer parte de um consórcio), além dos horizontais (intermunicipais ou interestaduais). No caso dos consórcios públicos de saúde, a legislação ressalta a obrigatoriedade das entidades participantes de seguirem os princípios e as diretrizes do SUS.
A pesquisadora Luciana Dias de Lima (ENSP/Fiocruz), no vídeo A força dos consórcios públicos na saúde, faz uma ampla análise da importância dos consórcios públicos na área da Saúde, como instrumentos de cooperação e apoio à gestão descentralizada. Destaca, ainda, a relevância desses instrumentos em situações de pandemia como a de covid-19.
A força dos consórcios públicos na Saúde
Bem, os consórcios públicos, eles são um importante instrumento de coordenação e cooperação intergovernamental. Como instrumentos de coordenação, eles permitem conjugar esforços de diferentes esferas e níveis governamentais, adequando esses esforços a diversas escalas de atuação territorial, seja macro, regional, médio, micro, regional. E, essa articulação se dá em prol da resolução de problemas comuns.
Como instrumentos de cooperação, eles permitem formalizar parcerias. Parcerias técnicas e financeiras entre os governos, tanto nos processos que envolvem as políticas públicas, quanto à prestação de ações e serviços de diferentes tipos, incluindo os de saúde, mas a gente tem que reconhecer que os consórcios, eles não começam pós Constituição de 88. Na verdade, os consórcios, enquanto instrumentos de coordenação e cooperação, já eram previstos em constituições anteriores, e de fato na saúde, o primeiro consórcio intermunicipal de saúde, ele é constituído em Penápolis em 1986, mas desde então os consórcios eles aumentaram em número, eles diversificaram também o seu escopo de atuação, e, aí sim, eles inovaram também em estratégias de organização regional.
A lei dos consórcios, a Lei 11.107, também o Decreto 6.017, publicado a Lei em 2005 e o Decreto em 2007, eles regulamentaram a conformação de consórcios públicos e permitindo, inclusive, alterações do ponto de vista da organização e da dinâmica de atuação também desses consórcios. Permitindo, inclusive, a participação dos estados e da União dos consórcios.
No caso da saúde, a lei, o decreto, eles enfatizam a importância da dinâmica de atuação desses consórcios se orientarem pelos princípios e diretrizes do SUS. Só para vocês terem uma ideia do crescimento dos consórcios, tem uma pesquisa conduzida pelo IBGE, pesquisa de informações básicas municipais, que é feita com uma certa regularidade, que mostram que em 2015, o número de municípios que participavam de consórcios com atuação na área da saúde, eu digo com atuação na área da saúde, porque esses consórcio podem inclusive atuar em outras áreas, mas com atuação na área da saúde, o número de municípios consorciados, que participam de consórcio, se comparado a 2005, ele praticamente quadruplicou.
Então, é mais de 50% dos municípios brasileiros em 2015, que informavam participar de consórcio com atuação na área da saúde. Então, atualmente, também você tem os consórcios conformados exclusivamente por governadores, então isso de fato representa algo novo, e inclusive, no próprio arranjo federativo brasileiro. Esses consórcios que têm tido inclusive um papel de destaque no enfrentamento da Covid, como é o caso do consórcio do Nordeste, que constitui inclusive um comitê científico para colaborar com a atuação dos governos no enfrentamento da Covid. E, você também tem conformação de consórcios verticais que se ampliaram após a promulgação da Lei em 2005, conformado por diferentes níveis de governo, como é o caso da experiência do Ceará, que é de fato bastante diferenciada no que tange a participação dos estados e a forma, inclusive, do financiamento garantido pelos Estados no funcionamento desses consórcios.
Então, eu diria, assim, que os consórcios não são estruturas novas, no federativo brasileiro, mas eles têm experimentado mudanças muito expressivas, muito significativas, nesse momento mais recente, eu diria a partir dos anos 2000. Muitas dessas mudanças foram afetadas com essa regulamentação dos consórcios que se dá em 2005 e 2007. E, de fato, você tem inclusive esse alargamento do escopo de atuação dos consórcios públicos, inclusive novas formas de participação de diferentes entes nessas estruturas consorciadas.
Os consórcios eles são um instrumento de apoio à gestão e não só de apoio à gestão, mas também de apoio à provisão de ações e serviços. Então, no enfrentamento da Covid, de pandemias, de uma forma geral, o que você observa é que essa estrutura consorciada permite baratear o custo de determinados serviços, da provisão de serviços, que começam a ser ofertadas, por um contingente populacional muito maior, que envolve aí toda essa população dos municípios, entes consorciados, no caso ainda de consórcio de governadores, como eu falei. Olha, você inclusive permite aí uma atuação do ponto de vista macrorregional, que ele se conforma na macrorregião do Nordeste.
Então, isso aumenta, de uma forma muito significativa, as vantagens de você prover serviços numa escala mais abrangente, voltada para o contingente populacional maior. Isso barateia demais o valor de determinados insumos, como inclusive o caso de medicamentos, equipamentos dos mais diversos. Então, por exemplo, agora foi muito importante ter viabilizado esses processos de compra pelo consórcio do Nordeste. Mas, não só, e eu diria que os consórcios, eles também apontam para uma perspectiva mais ampla de futuro, no sentido inclusive das ações de médio e longo prazo, que deverão ser desenvolvidas nesse contexto pós-pandemia.
Esse, inclusive, é um dos objetivos, um dos principais objetivos do consórcio do Nordeste, da sua constituição, que é promover políticas de desenvolvimento mais substantivas. Para esse conjunto aí de entes consorciados, então, políticas em prol do desenvolvimento regional que serão muito importantes para recuperação econômica do país, mas não só, para a promoção também da redução das desigualdades e do bem-estar da população de forma geral. Então eu diria que essas seriam as possibilidades dos consórcios.
Para essa questão da pandemia, do enfrentamento da pandemia, são os principais, agora em relação à organização de rede de serviços de saúde, os consórcios, eles também permitem otimizar o uso de determinados equipamentos, de serviços, em geral, de maior complexidade, que não tem viabilidade econômica ou mesmo justificativas do ponto de vista da qualidade, que permitem desconcentrar essas estruturas de uma forma mais significativa no território. Então, ele permite que determinadas estruturas, equipamentos de média a alta complexidade, sejam oferecidos de forma consorciada, solidária, cooperativa entre os entes que participam do consórcio para esse contingente populacional mais abrangente.
Então, eu diria que ele fortalece a capacidade de Gestão Pública, na medida que ele permite ofertar esse tipo de serviço. Agora, obviamente, tudo isso precisa, todos esses serviços, e essa atuação de modo consorciado no âmbito do SUS, ela deve se dar de forma ordenada ou articulada com todas as estruturas de planejamento e gestão instituídas ali no âmbito do SUS. Então, uma coisa assim para mim, que ficou muito evidente nesse contexto da pandemia, foi a necessidade de você articular melhor as estruturas de planejamento e gestão intergovernamental do SUS. Por exemplo, as comissões intergestores regionais, e mesmo as estruturas regionalizadas das Secretarias de Estado de Saúde, com os consórcios intermunicipais, constituídos nas regiões de saúde. Então, isso para quê? Até para você ter uma orientação mais clara da atuação desses consórcios no sentido de eles apoiarem o planejamento, ou mesmo a operacionalização das ações, dos serviços, que estão sendo previstos nos planos regionais, que devem orientar essa organização dos serviços do SUS.
Essa é uma questão chave, a necessidade de uma maior aproximação dessas estruturas consorciadas com as estruturas já instituídas no âmbito do SUS nas regiões de saúde, de forma que esses serviços oferecidos pelos consórcios sejam orientados por esses planos de ação dos governos, acordados no âmbito das comissões intergestores regionais. De forma regionalizada, que a atuação dos consórcios, nessa provisão, se dê de forma articulada com as ações e serviços, previstos e acordados, entre entes nas estruturas de gestão colegiada do próprio SUS, instituídas no SUS. Então, consórcios que operam no âmbito das regiões deveriam estar articulados com as comissões intergestores regionais. É isso que eu estou colocando. Eu diria que esse, inclusive, é um aprendizado decorrente de tudo já realizado sobre tema, mas também até da experiência da própria Covid, em relação ao funcionamento dessas estruturas aí.
E, a vantagem do consórcio em relação a outras estruturas colegiadas é que ele permite a operacionalização de ações. Na sua organização administrativa, ele permite com que você desenvolva esse processo de compras, de modo consorciado, em parceria. Ele permite também a gestão e a provisão de serviços, também de forma consorciada e contratação de profissionais. Então, tudo isso faz com que você aumenta a capacidade de gestão pública, porque o município, individualmente, ele pode não ter capacidade de gestão, capacidade para provisão daqueles serviços, mas de forma consorciada, ele pode colaborar financeiramente, tecnicamente com essa provisão, que vai se dar por um conjunto de municípios, não mais individualmente, mas para esse conjunto de município que atuam na região.
Então, de fato, isso é muito interessante, para organização de redes, inclusive, de sistemas de políticas públicas, envolvendo esse conjunto de serviços, que vão operar nessas diferentes áreas da política pública. Então, isso realmente é bem interessante. Por que o consórcio público consegue também operacionalizar essas ações? Porque ele também tem um instrumento previsto na estrutura consorcial, que é esse contrato de rateio, que permite também com que os recursos sejam dos diferentes entes consorciados, conformem nesse fundo, nesse contrato, permitindo inclusive redistribuição, que é o caso da experiência do Ceará.
Na experiência do Ceará, de constituição dos consórcios, que são responsáveis pela gestão das policlínicas regionais e também pelos centros especializados de odontologia. Eles atuam principalmente na saúde, eles atuam na provisão desses serviços. Você tem aí o mecanismo de financiamento, que eu diria assim que é bastante inovador, que é justamente, por meio do ICMS devido dos estados para os municípios. Então é por meio desses recursos do ICMS, que deveriam ser devolvidos para os municípios, que se conforma esse fundo aí destinado para o custeio dos serviços especializados, as policlínicas e os centros de especialidades odontológicas.
Além disso, o estado, o governo do estado repassam recursos próprios para o financiamento dessas ações. Então, veja, ele tem um instrumento, que permite a conformação desses fundos regionais de recursos entre os entes. Você ter a conformação de consórcios, envolvendo municípios em áreas não contíguas, você pode ter a formação de consórcios envolvendo os municípios de diferentes estados, com diferentes formas de organização, aí a atuação regional. Como eu disse, os consórcios podem ser restituídos em diferentes escalas, a gente pode ter consórcios que operam numa lógica macrorregional, e também meso, microrregional com esses diferentes formatos. Então isso também eu diria que é bastante interessante.
Agora, no caso o Brasil precisa, eu diria, experimentar um pouco mais esses novos arranjos de cooperação entre os entes, orientados pelas necessidades que se colocam no território informado pela lógica do desenvolvimento regional. Porque como você disse, não necessariamente está ali naquele território contígua, não necessariamente é envolvendo os municípios do mesmo estado. Então, é preciso avançar do ponto de vista da constituição desses consórcios, orientados por esses problemas comuns, orientados por propósitos comuns, em prol do desenvolvimento, da melhoria, das condições de vida, a redução das desigualdades, bem-estar e saúde e bem-estar de forma geral das populações eu acho que ainda isso é algo que precisa avançar.
Então, na área da saúde, eu diria, que ainda que os consórcios não sejam uma experiência nova, e que você tenha tido avanços do ponto de vista da regulamentação nos anos 2000, você não teve uma valorização dos consórcios, enquanto um instrumento de apoio à gestão descentralizada, ou mesmo ao processo de regionalização do SUS, no âmbito das normativas, que regularam este processo de descentralização e regionalização. Então a gente teve uma série de incentivos e estímulos a conformação, por exemplo, das comissões intergestores regionais, no âmbito das regiões de saúde, mas poucos estímulos para uma maior articulação, entre comissões intergestores regionais, consórcios instituídos no âmbito das regiões, ou mesmo uma valorização dos consórcios enquanto um instrumento de apoio à gestão descentralizada no meio dessas normativas. Então, eu diria que algo que precisa inclusive se avançar no âmbito do SUS é justamente uma maior valorização dos consórcios enquanto um instrumento de apoio à gestão descentralizada, ou mesmo para o avanço da regionalização nesse marco de regulamentação nacional, que envolve aí o processo de descentralização e regionalização do SUS.
Uma outra questão que eu acho que é bastante importante, que eu já chamei atenção aqui na minha fala, é uma necessidade de maior aproximação do funcionamento dessas instâncias com as estruturas colegiadas de gestão intergovernamental instituídas no âmbito do SUS. Então, a gente sabe que existem consórcios públicos de saúde, que operam de uma forma muito articulada para essas estruturas de gestão colegiada, com as comissões de inter-regional e mesmo são valorizadas pelas estruturas de gestão regional da própria secretaria de estado de saúde, mas isso eu diria que não é a regra. Então, eu acho que é preciso avançar do ponto de vista que uma maior articulação entre os funcionamentos desses consórcios com essa dinâmica instituída no âmbito do SUS, que envolve essas estruturas colegiadas e mesmo as estruturas de gestão regional das secretarias de estado de saúde.
Eu digo isso por quê? Eu diria que os consórcios, de certa forma, eles devem expressar esse processo de planejamento da saúde e de outras áreas, da política pública, que se fazem também no âmbito dessas instâncias. Então, é preciso fazer uma maior articulação, promover uma maior articulação. uma outra questão que eu diria que é preciso também ousar um pouco mais, é no que tange a esses mecanismos de financiamento, que provém de transferência de recursos, voltados para o financiamento de uma série de ações, e serviços, que ganham uma concentração e um ganho de escala, que é previsto no âmbito do consórcio.
Então você tem que ter incentivos mais claros, para o destino de determinados recursos em prol dessas ações, que são ofertadas de modo consorciado pelos entes. Então, pensar em novos dispositivos que favoreçam um destino adequado desses recursos oriundos, de outras esferas de governo, para o financiamento adequado dessas ações e serviços ofertados de forma consorciada.
A gente concluiu uma pesquisa recentemente sobre os consórcios intermunicipais de saúde no Rio de Janeiro. A pesquisa a gente privilegiou dois, o consórcio da região do médio Paraíba e o consórcio da região da Baixada Fluminense, que funcionam de forma ininterrupta há cerca de 20 anos, então eu diria que são duas experiências bem sucedidas de funcionamento de consórcios no país,
Os consórcios de certa forma, esses dois consórcios, eles conseguiram promover mudanças interessantes na sua forma de organização e funcionamento, coadunando as suas estruturas de funcionamento, mesmo a esse processo de avanço da regionalização do SUS. Então, são duas experiências muito interessantes, mas ficou claro, por exemplo, nessas duas experiências, a importância de você ter instituída no âmbito das regiões essa figura da gestão, de um gestor intergovernamental, de um gestor regional,
De certa forma, os consórcios permitem isso, essa conformação desses gestores que ganham inclusive liderança, e protagonismo nas regiões onde eles atuam. É claro que isso é fruto também de um processo que se constituiu historicamente em duas regiões muito específicas. Os consórcios que a gente estudou, eles sofrem fortemente a influência dos contextos regionais aonde eles estão inseridos, então isso também é bastante interessante.
Há uma diversidade de experiências consorciadas no Brasil e também na área da saúde. Não existe um modelo único de organização e funcionamento de consórcio, existe sim uma diversidade muito significativa de experiências em curso, mas também é importante ressaltar. Se a gente leva em consideração aí as últimas pesquisas que foram realizadas pelo IBGE, em relação que aferem o número aí de municípios consorciados e as principais áreas de atuação dos consórcios, como ressaltei anteriormente, houve um crescimento significativo aí do número de municípios consorciados em 2015 se comparado a 2005 e uma coisa que é interessante, também, é a conformação de consórcios em regiões que tradicionalmente não existiam, como é o caso do Nordeste. Então mais recentemente você tem a conformação de consórcios, e já surgem de uma forma inovadora e diferenciada do ponto de vista da sua estrutura organizacional, como é o caso aí da experiência do consórcio do Ceará, dos consórcios verticais em saúde no Ceará.
Uma outra coisa também que as pesquisas revelam é que esses consórcios conformados mais recentemente, muitos deles envolvem municípios de porte médio e grande, o que não era a realidade dos consórcios constituídos nos anos 90. Então isso é muito interessante, porque à medida que você tá incorporando municípios maiores, municípios com um porte populacional médio e grande, você incorpora municípios polos que tem um papel muito importante na organização e na prestação de serviços regional. Então, nesse sentido, a mudança da composição dos municípios, que integram o consórcio, tanto do ponto de vista do porte populacional, quanto da localização mesmo, mostra avanços importantes dessas estruturas, desses instrumentos de apoio à gestão conformados nos anos 2000.
De maneira geral, o foco principal desse segundo momento (2001 a 2010) esteve na promoção da regionalização da saúde, com fortalecimento do modelo de sistemas integrados de saúde e do papel do estado. Nesse período, foram promulgadas as Normas Operacionais de Assistência à Saúde (Noas, 2001 e 2002) e o Pacto pela Saúde (2006), importantes instrumentos dos processos de descentralização e de regionalização da saúde nessa etapa.
Em um balanço, os seguintes avanços podem ser identificados:
A trajetória de implementação do SUS, à luz da análise do seu marco normativo, evidencia o afastamento e a reaproximação entre as diretrizes de descentralização e de regionalização ao longo do tempo. Identificam-se tensões entre tais diretrizes nos anos 1990 – momento de ênfase à descentralização municipalista –, bem como a convergência entre elas nos anos 2000 – quando se destaca a regionalização e um papel importante dos estados nesse processo.
Permaneceram desafios no que diz respeito à organização das redes de atenção à saúde, ampliação do acesso e regulamentação do conselho intergestores regional e dos consórcios públicos. O enfrentamento de tais desafios orientou o próximo momento da trajetória da descentralização e da regionalização do SUS.
"Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Brasil, 2010). "
Entre 2010 e 2016, a regionalização foi relacionada à proposta de formalização contratual como motor para o fortalecimento das relações intergovernamentais e da organização do SUS – estratégia que teve baixa adesão. No âmbito da governança regional, cabe destacar a instituição das Comissões Intergestores Regionais (CIR, antigos CGR), reafirmando também o papel das CIT e CIB) como espaços importantes de articulação federativa. Apesar de definir competências gerais para as comissões, não foram definidas responsabilidades específicas para cada uma delas (à exceção de algumas competências exclusivas da CIT). Definir essas responsabilidades ainda é um desafio para o fortalecimento desses fóruns na governança regional do SUS.
Nesse terceiro momento, a regionalização do SUS tem sido cada vez mais informada e condicionada pelas diretrizes de organização das RAS. A noção de redes de atenção que informa hoje a política de saúde brasileira tem origem no conceito de sistemas integrados de saúde, desenvolvido para o mercado privado americano e adaptado para as políticas públicas e sistemas universais de saúde.
A Portaria n. 4.279/2010, do Ministério da Saúde, define RAS como:
A política das RAS tem repercussões diretas para a descentralização e a regionalização do SUS, sendo a mais recente baseada na proposta de macrorregionalização da saúde no âmbito do Planejamento Regional Integrado (PRI).
A política nacional de saúde vem orientando a reconfiguração de regiões de saúde para macrorregiões, segundo critérios de base populacional, situação de saúde, necessidades da população e capacidade instalada, para orientar a gestão dos recursos públicos de saúde, garantir integralidade do atendimento e ganhos de escala e escopo dos serviços de alta complexidade. Estas mudanças se somam àquelas trazidas pelo novo modelo de financiamento da atenção primária no SUS (conforme disposto na lei n. 13.958/2019).
Existem 450 regiões de saúde formalmente instituídas no Brasil. Vale lembrar que a região de saúde não cria um ente ou autoridade com poder político e administrativo setorial. Ela se conforma a partir de uma negociação entre municípios e estados, a partir de critérios de relação mínima de serviços ofertados, escala (abrangência geográfica e populacional) e escopo (especialidade e complexidade), fluxos e necessidades de atendimentos, sendo instituída uma CIR como espaço de coordenação e negociação intergovernamental para o planejamento regional.
As resoluções também apontam a necessidade da instituição do Comitê Executivo de Governança da RAS na Macrorregião de Saúde, de natureza técnica e operacional, contemplando a participação de diversos atores envolvidos nas RAS, desde o controle social e os prestadores até representante do Ministério da Saúde. Este Comitê é vinculado à CIB. Com isso, devem ser estabelecidos e disponibilizados os parâmetros nacionais e regionais para orientar o planejamento e a programação das ações e serviços em saúde, considerando diversidades e necessidades regionais. As CIB devem fortalecer as CIR para implantação do PRI e organização das RAS.
O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) vem trabalhando com o desenho de 117 macrorregiões de saúde para consolidar dados e indicadores de planejamento em sua plataforma de apoio à gestão. Nos estados em que havia macrorregiões de saúde estabelecidas antes da publicação da Portaria das RAS e das Resoluções acerca do PRI, entre 2017 e 2018), os desenhos podem ser revistos com base nas novas normativas.
Além da política das RAS, nesse terceiro momento, outra possibilidade para fortalecer a estratégia de regionalização da saúde foi o estímulo à instituição de consórcios públicos de saúde verticais e horizontais, com base na legislação estabelecida anteriormente.
Os consórcios geram novos espaços de negociação regional (as instâncias gestoras do consórcio – conselho e presidência), que podem coincidir, ou não, com a CIR, potencializando seu papel ou competindo de alguma maneira com ela. Além disso, muitos consórcios surgiram antes mesmo da formalização das regiões de saúde atuais, não seguindo necessariamente os desenhos da regionalização. Parte dos novos consórcios verticais, constituídos por diferentes níveis de governo, vêm aderindo à política das RAS, planejando os serviços e a gestão dos recursos de saúde em função dos parâmetros assistenciais (estratificação de risco, base populacional, escala/escopo).
Consórcios Públicos de Saúde
Segundo o Observatório de Consórcios Públicos Intermunicipais, desenvolvido pela Confederação Nacional de Municípios (2025), existe um número significativo de consórcios no Brasil que atuam na área da saúde com finalidades diversas: compra de medicamentos, prestação de serviços especializados, atendimento pré-hospitalar às urgências médicas.
Você pode conhecer um pouco mais sobre as características desses consórcios, consultando os resultados da “Pesquisa Nacional de Consórcios Públicos de Saúde”. A série de quatro relatórios executivos está disponível no Repositório Institucional da Fiocruz (Arca) e possui informações sobre a distribuição geográfica, a organização, o funcionamento, as mudanças pós-regulamentação, bem como a estrutura e produção de serviços dos consórcios públicos de saúde.
Confira, a seguir, os relatórios:
No 3º momento, foram promulgadas a Portaria n. 4.279/2010 (sobre a implementação das RAS), o Decreto n. 7.508/2011 (que regulamentou a lei n. 8.080/1990, dispondo sobre o planejamento, a assistência e as relações intergovernamentais no SUS) e Resoluções sobre o PRI (Resolução n. 40 de 28 de junho de 2018, Resolução n. 37 de 22 de março de 2018 e Resolução n. 23 de 27 de agosto de 2017), que funcionaram como importantes instrumentos dos processos de descentralização e de regionalização da saúde nessa fase.
Ainda persistem desafios com relação à capacidade da descentralização e regionalização vigentes orientarem a superação das desigualdades territoriais, a melhoria da integração entre serviços e do cuidado, bem como fortalecerem efetivamente a governança pública do sistema e dos serviços de saúde em âmbito regional.
A descentralização e a regionalização da saúde podem ser compreendidas de forma ampla, como processos técnico-políticos de múltiplas dimensões e enorme complexidade. A complexidade e a diversidade do sistema de saúde no território brasileiro e sua organização federativa mostram ser fundamental que os processos de descentralização e regionalização ocorram de forma combinada e coordenada, para viabilizar estratégias, ações e respostas às necessidades regionais.
Apesar dos inúmeros avanços obtidos nos últimos 30 anos, permanecem alguns desafios centrais. Descentralização e regionalização vêm sendo reconfiguradas por transformações diversas que envolvem os modelos e tecnologias de atenção à saúde, as necessidades em saúde, as dinâmicas territoriais e disputas de poder na condução de sistemas e políticas públicas de saúde.
A abrangência das atribuições do Estado na saúde confronta com desafios relacionados à multiplicidade de atores (governamentais e não governamentais, públicos e privados), que representam diversos interesses e desiguais capacidades para influenciar e conduzir o financiamento, o planejamento, a gestão e a prestação da atenção à saúde nos territórios e regiões. Ao mesmo tempo, a organização de fluxos e redes é condicionada não apenas pelas capacidades e pelos interesses dos atores regionais, mas, também, pelas distintas situações geográficas. As situações geográficas podem favorecer ou não a existência e disponibilidade de serviços especializados, tecnologias, recursos financeiros, profissionais de saúde e demandas de atendimento.
O modelo de atenção e novas tecnologias podem trazer importantes transformações para a organização das redes de atenção em breve – com destaque para a inteligência artificial, digitalização, Big Data e telessaúde. Mudanças na formação e no mercado de trabalho de profissionais da saúde também impactam significativamente as possibilidades de organização, governança e financiamento do SUS nas regiões.
Somam-se a estes desafios aqueles decorrentes de fatores externos ao setor saúde, que condicionam fortemente a organização e a gestão do SUS. Por exemplo, as transformações urbanas, econômicas, sociais, políticas, científicas, tecnológicas e informacionais. Nas próximas décadas, essas mudanças vão influenciar comportamentos, modelos, programas, recursos, normativas e necessidades de saúde.
A estrutura da federação brasileira e sua diversidade territorial trazem desafios para as relações intergovernamentais e, consequentemente, para a gestão do SUS. Nesse contexto, a definição mais clara do papel de cada gestor e o estabelecimento de relações cooperativas são importantes para se evitar a ingovernabilidade sobre projetos comuns, a sobreposição de ações ou a carência delas em áreas específicas.
Definir papéis pressupõe estabelecer limites à atuação de um ente, o que depende da sua decisão e condição para o exercício da cooperação e responsabilidade no cumprimento de suas funções. Por meio dos processos de negociação e decisão compartilhada entre os níveis de governo, espera-se evitar a concentração do poder por um ente, de modo a favorecer a autonomia e o pluralismo, característicos do modelo federativo.
O marco legal e infraconstitucional do SUS definiu sua estrutura institucional, tendo como base a interrelação entre as diferentes esferas gestoras e o fortalecimento da participação da comunidade. É importante lembrar que a estrutura também está intimamente vinculada ao modelo federativo brasileiro. Do modelo institucional do SUS deriva a necessidade de um acordo federativo, ou seja, da pactuação acerca das responsabilidades de cada esfera de governo, bem como daquelas que serão compartilhadas.
Para que a descentralização da saúde não represente o deslocamento do ônus da gestão para governos subnacionais, é necessário investimento federal na construção de capacidades institucionais nessas instâncias para gerir seus recursos. Entre os objetivos da descentralização devem estar:
Concomitantemente aos processos de descentralização e de regionalização da saúde, ocorreu a expansão da participação do setor privado no sistema de saúde – de forma suplementar, mas, sobretudo, de forma integrada ao SUS. Por exemplo, prestadores filantrópicos e privados lucrativos contratados. Além disso, como ocorre em outros países com sistemas universais de saúde, é crescente a participação e a influência do setor privado na formulação das políticas de saúde, de planejamento, de gestão e de financiamento do SUS. A relação público-privada é tanto mais imbricada quanto complexa, dada a multiplicidade de tipos de instituições de natureza privada e funções diversas de caráter público, conformando diferentes arranjos regionais de governança do SUS.
A regionalização da saúde, induzida pelo modelo das redes de atenção, sugere uma redistribuição do poder entre instituições públicas e privadas e entre as três esferas de governo, com tendências de centralização de certas funções nos estados e em nível federal. A perspectiva das RAS é uma expressão do alinhamento da política brasileira com diretrizes internacionais de reforma dos sistemas universais. Atualmente, coexistem muitos espaços de negociação regional (consórcios, CIR, Comitê das RAS), cada um com uma função, um grupo de representantes específicos, um escopo de atuação e uma área de abrangência diferente.
A integração de serviços em redes de atenção não é sinônimo de integralidade – que é um dos princípios do SUS. A integração é um dos pressupostos para se alcançar a integralidade, isto é, para que o usuário seja atendido integralmente conforme suas necessidades em saúde.
A integração dos serviços em rede envolve várias dimensões, como regulação do acesso e dos fluxos assistenciais e a definição de protocolos e parâmetros para:
Envolve ainda uma diversidade de atores na organização e no funcionamento das RAS, que atuam em múltiplas escalas, nem sempre coincidentes com o recorte regional do planejamento em saúde.
Outro desafio da integração é garantir que a escala e o escopo dos serviços de maior complexidade e a abrangência da rede se combinem com diferentes recortes regionais possíveis e sobrepostos – regiões, macrorregiões e consórcios.
A integração também pode ser pensada em termos de articulação de ações entre diferentes áreas do SUS, como, por exemplo, a vigilância e a atenção à saúde, ou entre setores das políticas públicas, como a educação, a assistência social e a ciência e tecnologia. Nesses casos, ações conjuntas e articuladas são importantes estratégias para a resolução de problemas e necessidades regionais de saúde da população.
O SUS pressupõe a integração e a interdependência entre serviços que garantam desde a prevenção até o tratamento mais especializado, conforme as necessidades da população. Além disso, a política de saúde envolve diversas ações como a vigilância, a formação de profissionais, a inovação tecnológica e produção de conhecimento científico e a produção de insumos e equipamentos para os serviços de saúde.
Nesse sentido, a regionalização da saúde no Brasil não envolve somente a integração da rede de prestação de serviços assistenciais, mas também um olhar mais amplo sobre as condições de saúde e oportunidades de fortalecimento do sistema público para informar e articular políticas de saúde na escala regional.
Ao longo dos últimos 30 anos, houve expansão dos serviços de saúde em todo o território, com destaque para atenção primária em saúde. Equipamentos de alta complexidade mantiveram-se concentrados principalmente em capitais, metrópoles e em polos regionais mais populosos e atrativos para investimentos públicos e privados em saúde. Equipamentos de média complexidade foram mais desconcentrados pelas regiões e municípios do país.
O balanço dos avanços e dos desafios até aqui aponta que a expansão e a redistribuição de serviços, fluxos, recursos e profissionais da saúde, por todo o território brasileiro, tem sido fortemente amparada pelos processos de descentralização e de regionalização da saúde. Apesar disso, é preciso avançar muito para garantir acesso e alcançar a integralidade, sobretudo em relação aos serviços especializados, nas próximas décadas. Alguns aspectos que precisam ser observados são:
Em primeiro lugar, é imprescindível uma boa coordenação intergovernamental, desde o nível nacional até o nível municipal, e o fortalecimento do papel do Estado no financiamento, planejamento, regulação e gestão do SUS. A coordenação das ações intergovernamentais é cada vez mais importante para resolver questões que vão desde a regulação cotidiana dos fluxos assistenciais para as especialidades até o enfrentamento de emergências sanitárias (a exemplo da epidemia do Zika vírus e a pandemia de covid-19).
Ao mesmo tempo, a coordenação é tanto necessária quanto complexa. Por um lado, estados e municípios lidam com condições e capacidades muito diversas e desiguais para a formulação e a execução de políticas de saúde e organização do sistema. Por outro lado, a governança do SUS vem sofrendo forte influência do setor privado da saúde e de diretrizes e normativas internacionais, e experimentou uma grande diversificação dos atores envolvidos e dos espaços de negociação e tomada de decisão ao longo dos últimos 30 anos.
Em segundo lugar, a integração dos serviços em rede amplia a possibilidade de se alcançar a integralidade e o acesso universal em saúde, com qualidade e no tempo oportuno. A integração depende de inúmeros fatores:
Mas a integração, por si só, não é suficiente. Deve vir acompanhada da redistribuição de recursos e serviços de saúde nas regiões, para ampliar a disponibilidade e o acesso. Para tanto, planejamento e gestão dos cuidados em saúde precisam ser mais articulados e efetivos regionalmente, coordenados pelos estados e municípios, embasados por bons sistemas de informação e na projeção de cenários, com foco nas necessidades de saúde da população.
Em terceiro lugar, é preciso garantir recursos e políticas condizentes com a complexidade e as necessidades em saúde da população brasileira, ancorados na perspectiva de enfrentamento de desigualdades regionais e de garantia do acesso universal à saúde. Para as ações de governos, os serviços, os usuários e os profissionais da saúde importam tanto quanto as condições e capacidades para fazer política, planejamento e gestão em saúde.
Descentralização e regionalização permanecem sendo processos estruturantes do movimento de redistribuição de poder, recursos e serviços de saúde, favorecendo a expansão da oferta, a ampliação do acesso e a participação de diferentes atores na governança do SUS. Favorecem ainda a emergência e o fortalecimento de agendas, ações e experiências regionais de saúde, valorizando as diversidades do território brasileiro. Para dar conta das várias dimensões das desigualdades, que são históricas e profundas, a política e o sistema de saúde podem se articular com outros setores, sistemas e políticas públicas. Nesse sentido, as ações intersetoriais se mostram cada vez mais necessárias para garantir melhoria das condições de vida e saúde, assim como, melhores respostas do SUS às necessidades de saúde da população.
Muitos autores vêm analisando questões relevantes relativas à descentralização e à regionalização no Brasil e na saúde. A seguir, indicamos alguns materiais, caso você tenha interesse em se aprofundar no tema:
Pacto federativo, reescalonamento do Estado e desafios para a integração e coesão regionais e para legitimar políticas de desenvolvimentos regional no Brasil, texto de Carlos Brandão.
Governos estaduais no federalismo brasileiro: capacidades e limitações no cenário atual, de Aristides Monteiro Neto.
Governos e sociedades locais em contextos de desigualdades e de descentralização, de Celina Souza.
Enfrentando desigualdades na saúde: impasses e dilemas do processo de regionalização no Brasil, de Ana Luiza D’Ávila Viana e Fabíola Lana Iozzi.
Você chegou ao final do Módulo 4 do curso, que trata da descentralização e regionalização no Brasil, em especial na saúde. No próximo módulo, vamos abordar questões referentes ao Financiamento do SUS.