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Erros de medicação

Os erros de medicação foram incluídos no programa de farmacovigilância da Anvisa como área estratégica para a segurança dos pacientes no processo de utilização de medicamentos (COSTA; VALLI; ALVARENGA, 2008). A segurança no uso de medicamentos é um elemento essencial para garantia da qualidade nos serviços de saúde, pois, a tomada inadequada, um monitoramento insuficiente, problemas de comunicação, um erro ou acidente podem causar danos graves, sendo, muitas vezes, responsáveis pela ocorrência de morbidade, hospitalizações, mortalidade e aumento nos custos em saúde. Portanto, os erros de medicação constituem um grande problema de saúde pública (ANGAMO; CHALMERS; CURTAIN, 2016; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019b; NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR REPORTING AND PREVENTION, 2019).

Os erros de medicação podem ser classificados da seguinte forma: erros de prescrição, erros de dispensação, erros de administração, dentre outros. É necessário que os profissionais estejam atentos aos tipos de erros de medicação, tendo como principal propósito prevenir e preservar os pacientes de possíveis danos (ANACLETO et al., 2010). Clique nos cards a seguir para conhecer cada tipo de erro:

Erros de prescrição
Erros de dispensação
Erros de administração
Fonte: Anacleto et al. (2010).

Principais causas dos erros de medicação

Múltiplos fatores estão relacionados no que diz respeito à ocorrência de erros de medicação. Os sete principais fatores foram elencados pela OMS para auxiliar na identificação desses erros. Conheça os tais fatores, clicando nos itens a seguir:

Ambiente de trabalho
Profissionais de saúde
Medicamentos
Tarefas
Sistemas de informação computadorizados
Interação entre as atenções primária e secundária
Pacientes

Fatores associados ao ambiente de trabalho

  • Distrações e interrupções (pelos pacientes e por outros profissionais).
  • Grande carga de trabalho e tempo insuficiente para cumpri-la.
  • Falta de protocolos e procedimentos padronizados.
  • Insuficiência de recursos.
  • Questões relacionadas à infraestrutura e ao ambiente físico de trabalho (exemplos: iluminação, temperatura etc.).

Fatores associados aos profissionais de saúde

  • Experiência e conhecimento inadequados sobre medicamentos.
  • Falta de treinamento a respeito da terapia medicamentosa.
  • Conhecimento inadequado do perfil do paciente.
  • Percepção inadequada do risco.
  • Comunicação insuficiente entre profissional e paciente.
  • Sobrecarga e fadiga dos profissionais de saúde.
  • Problemas de saúde físicos ou emocionais.

Fatores associados aos medicamentos

  • Nomes dos medicamentos.
  • Rótulos e embalagens.

Fatores associados às tarefas

  • Sistemas repetitivos de prescrição, processamento e autorização.
  • Monitoramento dos pacientes (dependente da prática clínica, do paciente, do prescritor e dos outros ambientes onde o cuidado do paciente é prestado).

Fatores associados aos sistemas de informação computadorizados

  • Falta de precisão nos prontuários dos pacientes.
  • Processos difíceis para geração das primeiras prescrições (exemplo: seleção de medicamentos por lista e regimes de doses padronizados).
  • Processos difíceis na geração correta de prescrições repetidas.
  • Desenhos e formatos inadequados que permitem o erro humano.

Fatores associados à interação entre as atenções primária e secundária

  • Comunicação não efetiva com a atenção secundária.
  • Justificativas insuficientes para as recomendações feitas pela atenção secundária.

Fatores associados aos pacientes

  • Características do paciente (exemplo: barreiras de linguagem, grau de instrução e personalidade).
  • Complexidade do caso clínico (exemplo: múltiplas condições de saúde, polifarmácia e uso de medicamentos de alto risco).
Fonte: Adaptado de Anvisa (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019b) e World Health Organization (2016).
Saiba mais!

No Brasil, alguns casos de erros de medicação associados aos profissionais de saúde e aos medicamentos foram noticiados e se tornaram bastante conhecidos. Veja alguns deles:

Nomes de medicamentos com grafia e/ou som semelhantes

Dentre os fatores associados aos medicamentos, uma das causas mais comuns de erros são os nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes. Muitos problemas podem surgir em diversas etapas do processo de utilização de medicamentos, como: no armazenamento, na prescrição, na dispensação, na administração ou em outras etapas da cadeia de consumo.

O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos do MS sugere a utilização de letra maiúscula e negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes e, assim, evitar trocas ou dúvidas que possam vir a gerar um erro. A utilização dessa técnica em um ambiente de estoque de medicamentos, por exemplo, deve ser restrita a um número limitado de nomes de medicamentos, mesmo sendo de baixo custo e de fácil aplicabilidade, com o intuito de garantir a sua efetividade (BRASIL, 2013b; INSTITUTO PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS, 2011; INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS, 2014). Veja exemplos, clicando nos itens a seguir:

Embalagens semelhantes
Foto: Aline Gerhardt de Oliveira Ferreira e Erica Fernandes da Silva.
Pirazinamida e isoniazida (frente e verso da embalagem).
Foto: Aline Gerhardt de Oliveira Ferreira e Erica Fernandes da Silva.
Etionamida (à esquerda) e Dicloridrato de Etambutol (à direita).
Foto: Aline Gerhardt de Oliveira Ferreira e Erica Fernandes da Silva.
Linezolida (à esquerda) e Claritromicina (à direita).
Nomes semelhantes
Foto: Aline Gerhardt de Oliveira Ferreira e Erica Fernandes da Silva.
Cloridrato de moxifloxacino e levofloxacino.
Foto: Aline Gerhardt de Oliveira Ferreira e Erica Fernandes da Silva.
Rifampicina e Claritromicina.

Como evitar erros de medicação?

A OMS lançou, em 2004, a Aliança Mundial para Segurança do Paciente, considerando esse tema prioridade na agenda política de seus estados-membros. Diante disso, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído em 2013 com o objetivo principal de qualificar o cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do país. Visando a melhoria da segurança do uso de medicamentos, o PNSP estabeleceu medidas com o intuito de prevenir os erros de medicação (Quadro 2) (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019b).

Quadro 2 – Medidas de prevenção de erros de medicação
  • Revisar continuamente a padronização de medicamentos
  • Reduzir o número de apresentações de medicamentos
  • Adotar protocolos e padronizar a comunicação sobre os tratamentos
  • Usar procedimentos de duas conferências dos medicamentos
  • Implantar barreiras que reduzam, dificultem ou eliminem a possibilidade da ocorrência de erros
  • Centralizar os processos com elevado potencial de indução de erros
  • Fornecer e melhorar o acesso à informação por profissionais de saúde e pacientes
  • Utilizar sistemas informatizados e incorporar alertas automáticos
  • Monitorar o desempenho das estratégias de prevenção de erros por meio de indicadores
Fonte: Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) (BRASIL, 2013a). 

No ano de 2017, a OMS lançou o 3° Desafio Global para Segurança do Paciente: “Medicação sem dano”, uma iniciativa global com o objetivo de reduzir em 50% os danos relacionados aos erros de medicação em todos os países pelos cinco anos seguintes. As medidas prioritárias dessa iniciativa são direcionadas em três áreas de ação: polifarmácia (pacientes utilizando múltiplos medicamentos para diferentes doenças), situações de alto risco (medicamentos com alto risco de dano se utilizados de forma incorreta) e transições de cuidado (transição dos pacientes entre os níveis de atenção à saúde), conforme ilustrado na Figura 2. O foco dessa iniciativa e estratégia são: os pacientes e a comunidade, profissionais de saúde, medicamentos e sistemas e práticas de medicação (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019b; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2021).

Figura 2 – Medicação sem dano: Desafio Global da Segurança do Paciente da OMS
Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2019b).

Implementar mudanças nas práticas de saúde, por meio de melhorias nos processos de análise, monitoramento e estímulos à notificação, tem sido uma das atividades propostas pela OMS e pelo Ministério da Saúde. Quando um erro ocorre, é necessário conhecer e estudar as causas em detalhes para que as falhas sejam detectadas e, então, corrigidas, a fim de evitar que algum erro, por menor que seja, alcance o paciente (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2019b; ROSA; PERINI, 2003).

Saiba mais!
Caso queira conhecer um pouco mais sobre o tema Segurança do paciente acesse o Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente (2014)  e o documento Assistência Segura: uma reflexão e teórica aplicada à prática (2013), publicados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Atividade de estudo

De acordo com a definição adotada pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2019, tradução nossa),  erro de medicação é “qualquer evento evitável que possa causar ou induzir ao uso inadequado de medicamentos ou danos ao paciente enquanto o medicamento está sob os cuidados do profissional de saúde, do paciente ou do consumidor”.

Os erros de medicação podem ser classificados como erros de prescrição, erros de dispensação e erros de administração. Correlacione os exemplos a seguir, de uma rotina de unidade de saúde que atenda pacientes com tuberculose, aos respectivos erros de medicação.

(A) Erros de prescrição
(B) Erros de dispensação
(C) Erros de administração
Medicamentos prescritos, separados, conferidos por outro profissional (duplo check) e entregues ao paciente errado no momento da dispensação na farmácia.
B
B
Dose prescrita erradamente (superior ou inferior à utilizada pelo paciente).
A
A
Prescrição de amicacina 500mg (ampola com 250mg/mL – 2mL) – duas ampolas às segundas, quartas e sextas via endovenosa. Foram administradas corretamente duas ampolas conforme prescrição, porém a via de administração foi intramuscular.
C
C
Prescrição de estreptomicina 1g – ½ frasco às segundas, quartas e sextas via intramuscular. Foi administrado um frasco inteiro (via intramuscular) e o erro só foi verificado após a administração.
C
C
Medicamento prescrito não faz parte do esquema de tratamento já utilizado pelo paciente.
A
A
Prescrição, no receituário médico, de maxifloxacino 400mg e dispensado ao paciente levofloxacino 500mg no momento do atendimento na farmácia.
B
B
Na sala de espera do ambulatório de um Centro de Referência, o profissional chamou o paciente José da Silva para administrar-lhe os medicamentos do dia para tratamento de TBXDR – tratamento diretamente observado (TDO). O paciente o acompanhou até a sala destinada à administração de medicamentos e, na frente do profissional, tomou, via oral, os medicamentos. Após a ingestão e com o profissional ainda na sala, outro paciente, cujo nome também era José da Silva, bateu na porta e disse que estava no banheiro no momento em que o profissional o chamou. Eram dois pacientes com o mesmo nome (homônimos) aguardando atendimentos diferentes na sala de espera.
C
C
Atendimento do paciente na farmácia, análise da prescrição pelo profissional, separação dos medicamentos prescritos e dispensação ao paciente (sem duplo check). Ao chegar em casa o paciente observa que um dos medicamentos prescritos não foi entregue no momento do atendimento na farmácia.
B
B
No momento da consulta médica, houve falta de prescrição (omissão) de um medicamento utilizado no esquema padronizado para TBMDR.
A
A
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Com relação aos sete principais fatores relacionados aos erros de medicação elencados pela OMS, falta de protocolos e procedimentos padronizados, e experiência e conhecimento inadequados sobre medicamentos estão associados aos seguintes fatores, respectivamente:

Ambiente de trabalho e Profissionais de saúde
Ambiente de trabalho e Profissionais de saúde

Revisar continuamente a padronização de medicamentos é uma das medidas de prevenção de erros de medicação. Além dessa, quais também são medidas importantes para prevenir erros de medicação?

(A) Monitorar o desempenho das estratégias de prevenção de erros por meio de indicadores.
(B) Implantar barreiras que reduzam, dificultem ou eliminem a possibilidade da ocorrência de erros.
(C) Adotar procedimentos de modo que realizar apenas uma conferência dos medicamentos seja suficiente.
(D) Adotar protocolos e padronizar a comunicação sobre os tratamentos.

Qual resposta está correta?

A, B, D
A, B, D
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