Tema 2Conselhos de saúde e dilemas da participação​

Depois de olharmos para a trajetória e as ideias de participação no Brasil, nosso objetivo é discutir o papel dos conselhos de saúde, dos movimentos sociais e ativistas da saúde na efetivação da participação e do controle social. Ressaltamos que sua institucionalização serviu de modelo de gestão participativa, que foi assumido por outras políticas públicas e sistemas garantidores dos direitos sociais brasileiros.

Quando falamos em gestão participativa, falamos de um modelo administrativo de liderança baseado na confiança e na colaboração. Assista ao vídeo Gestão participativa no SUS e entenda melhor como se dão os processos de gestão no Sistema Único de Saúde.

Esse tipo de gestão embasa o funcionamento dos Conselhos de Saúde e está previsto na Lei n. 8.142/90,que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS.

O processo de representação e participação política não se deu de maneira fácil, e ainda é complexo nos dias de hoje. Apesar de serem o resultado político de uma demanda da sociedade civil brasileira, esses espaços enfrentaram grandes dificuldades ao longo do seu processo de institucionalização – e ainda buscam obter reconhecimento e legitimação por parte dos gestores públicos.

Muitos atores políticos que se tornaram conselheiros precisaram lidar com:

O setor da saúde é pioneiro nas práticas participativas e na aproximação entre Estado e sociedade civil como forma de garantir uma gestão democrática e próxima das necessidades da comunidade e dos cidadãos. É consenso entre os autores/pesquisadores do campo participacionista e da saúde que esse destaque, como coloca Almeida (2020), se deve à:

Foi essa relação que permitiu o fortalecimento dos conselhos de saúde. É importante destacar que a participação tal como formulada e exercida pelos atores do campo da saúde é entendida a partir de uma perspectiva comunitária.

Dessa forma, o indivíduo que participa do conselho de saúde representa interesses comuns que se constroem na relação com a sociedade, com o território, com o ambiente. Destacamos a fala de Avelino (2021, p. 34):

Como estão distribuídos os conselhos de saúde em território nacional: 

Vimos que uma forma de participação da sociedade no SUS é por meio dos conselhos de saúde, o que é possível porque a governança do SUS é federativa. Em outras palavras, as decisões são tomadas entre os diferentes níveis de governo, de maneira que:​

• Estados e municípios tenham influência na elaboração das políticas e programas, bem como no planejamento e na alocação de recursos.​
• A coordenação política do sistema é concentrada em âmbito nacional.

A partir dessa compreensão, podemos entender como os conselhos influenciam, na prática, na governança do SUS. E para ficar mais claro, é importante conhecer algumas instâncias:

Essa governança também é composta por espaços nos quais a sociedade civil atua na política de saúde e que estão presentes nos três âmbitos de governo. São eles: ​

• Conselho de Saúde.​
• Conferências de Saúde.

O Conselho de Saúde é um órgão permanente e deliberativo do SUS. Nele, as decisões são tomadas de maneira coletiva, com representações diversas, e sempre em grupos, com o aproveitamento das diferentes contribuições. O Conselho é composto por usuários (50% dos representantes) e gestores, representantes do governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço (formando os outros 50%). Cabe ao Conselho atuar na “formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde” (Brasil, 1990b, art. 1º, parágrafo 2º). Há também conselhos regionais, locais e distritais.

A organização desses conselhos visa que os interesses da comunidade cheguem a instâncias maiores e possam ser considerados na tomada de decisão. A participação é uma forma de integrar recursos e gerar, simultaneamente, autonomia e interdependência no contexto federativo brasileiro.

As Conferências de Saúde, realizadas a cada quatro anos – ou num período menor, se conveniente –, têm como objetivo produzir avaliações sobre a situação de saúde da população e definir diretrizes que irão orientar a formulação das políticas e programas de saúde para a respectiva esfera de governo.

Assista ao vídeo Modelo institucional e instâncias decisórias do SUS, que demonstra como se organizam esses conselhos.

É importante ressaltar que no SUS a participação não está limitada à atuação exercida pelos conselhos, pois os cidadãos (os atores sociais) podem colaborar com a gestão do sistema. Eles podem atuar também:​

Os conselhos de saúde conseguiram estabelecer um processo participativo que efetivamente teve impacto sobre as decisões tomadas pelos gestores, do nível local ao federal, criando uma cultura política deliberativa entre os atores envolvidos. Ao mesmo tempo, eles exercem a função de controle social, colaborando para  garantir a transparência e a prestação de contas dos atos públicos.

Veja abaixo como funciona:

Ainda neste sentido, um dos grandes desafios enfrentados na implantação e manutenção desse tipo de gestão tem a ver com a cultura brasileira elitizada, herança do modelo antigo de medicina onde o acesso ao cuidado de saúde era para aqueles que contribuíam mais. Atualmente, os gestores ainda enfrentam dificuldades para que a gestão participativa aconteça, em contrapartida à ideia de um sistema de saúde pautado na universalidade, equidade e integralidade.​

Tais dificuldades têm sido enfrentadas com êxito no setor saúde, como aponta Almeida (2020). A autora observa importante resiliência institucional dos conselhos de saúde, cuja atuação vem sendo reforçada e importante na:​

• manutenção de processos e procedimentos, ​
• garantia de existência de curto e médio prazos desses espaços.

Essa resiliência deve-se diretamente aos atores envolvidos nas instituições e sua ação.

Entre os desafios enfrentados, temos os riscos apontados por Avelino (2021) sobre o processo de individualização da participação provocado pelos canais digitais, ou virtuais, uma vez que eles restringem o processo participativo àqueles que têm acesso à internet e sabem utilizá-la.​

Mais importante, esses espaços contradizem a lógica da participação comunitária, pois não promovem encontros e debates entre as pessoas, e não possibilitam a elaboração de demandas coletivas e uma negociação com a participação da comunidade. São a elaboração e a negociação coletivas que garantem um processo mais transparente e dão mais força política às pessoas envolvidas.

​Na institucionalização da “democracia digital”, temos duas questões: por um lado, o quanto os meios digitais tornam o processo participativo excludente e, por outro, o desconhecimento dificulta o conhecimento das regras institucionais e dos resultados alcançados. Pois, ao perderem o contato direto com os gestores, também perdem sua capacidade de exercício do controle das normas, procedimentos e decisões tomadas por parte destes e demais autoridades políticas. Dessa forma, é importante garantir a publicidade, participação da comunidade e divulgação do papel e atuação dos conselhos.

Agora que já conhecemos a história da luta pelo direito à saúde no Brasil e da institucionalização da participação popular no SUS, discutiremos questões importantes para a agenda política da saúde, tanto global como nacional. Pensaremos nos fatores que influenciam na saúde das pessoas, ou, como veremos, no processo saúde-doença. Refletiremos sobre questões como: Que fatores mantêm uma pessoa saudável? Quais fatores levam ao adoecimento? Como o SUS deve lidar com as desigualdades sociais e as diferenças territoriais em um país tão vasto e diverso como o Brasil?